Navigatie
14 april 2010     Gerechtshof Arnhem
Vrijspraak  in de zaak Lucia de B.

Een BOEK van TON DERKSEN

Kaft boek met foto van Lucia

Ton Derksen: Lucia de B. Reconstructie van een gerechtelijke dwaling
Paperback, 308 pagina's
ISBN 9085710480
€ 24,95
Een publicatie van Veen Magazines

# INHOUDSOPGAVE

  • Voorwoord
     
  • Structuur van de argumentatie van het hof
Lucia bakt
  1. Negen Veroordelaars
  2. Fatale Denkinstincten
  3. De eerste locomotief trekt het niet
  4. De tweede locomotief trekt het evenmin
  5. Het Coïncidentie Argument
  6. Het Compulsie Argument
  7. Sommige deskundigen zijn meer gelijk dan andere
  8. Vooringenomenheid van het hof
    • Thema I: de zgn. bewust gebrekkige verslaglegging door Lucia
    • Thema II: het niet opnemen van incidenten in verslaglegging
    • Thema III: "kennelijke leugenachtigheid" van Lucia
    • Thema IV: een verschillende wereld: artsen en verpleegkundigen
    • Thema V: "Een herkenbaar patroon"
  9. De acht andere vermeende moorden en pogingen tot moord
  10. Overtuigd zonder argumenten
  • Nawoord door professor dr. Hans F.M. Crombag

Copyright © 2006 | All Rights Reserved

# SAMENVATTING

Lucia de B. Reconstructie van een gerechtelijke dwaling
door Ton Derksen

De zaak Lucia de B. is uniek: niet het Openbaar Ministerie is de boosdoener, maar het gerechtshof zelf. Na de pleitrede van de advocaten ging het OM uit van vrijspraak. Ook het hof zag dat er niet voldoende bewijs was. In zijn klaarblijkelijke behoefte aan een veroordeling is het hof zelf aan het reconstrueren geslagen. Het heeft twee gevallen uitgekozen die als locomotieven de andere notoir (nog) zwakkere gevallen het stationnetje ‘bewezen-verklaring’ moeten binnentrekken. Het hof heeft daarbij zeer actief de feiten gemanipuleerd, het heeft allerlei retorische strategieën benut en heeft het geheel met een wetenschappelijk sausje overgoten.

Die wetenschappelijke precisie keert zich overigens tegen het hof. Het wetenschappelijk zo mooi en zo precies beargumenteerde tijdstip van de moord op Amber lijkt een scherpe, overtuigende veroordeling op te leveren. Maar op het moment van de vermeende moord zijn twee artsen bezig Amber te onderzoeken. En het wetenschappelijk argument dat moest aantonen dat Ahmad in januari 2001 vergiftigd is door Lucia, toont geen inspuiting met chloralhydraat, maar een teveel aan voorgeschreven medicatie.
De twee locomotieven kunnen geen wagonnetjes trekken, ze kunnen niet eens hun beginstation ‘pure suggestie’ verlaten. Het eveneens wetenschappelijk vastgestelde moment van de zgn. moord op Ahmad laat tegelijkertijd zien dat Lucia onmogelijk de dader kan zijn, omdat ze al twintig minuten het ziekenhuis uit is.

Ook het cruciale geval van mevrouw Zonneveld, dat Lucia's compulsie als een compulsie tot moorden moest aantonen, is een fiasco voor het hof. Om wettig en overtuigend te bewijzen dat mevrouw Zonneveld een onnatuurlijke dood was gestorven, moest het hof een bewijs zien te construeren op basis van een brief en een verklaring van de behandelend arts die zeven jaar tevoren voor een natuurlijke dood had getekend.
Op het moment dat het bewijs niet rond leek te komen, schreef deze arts het hof een brief waarin hij het moment van de dood van mevrouw Zonneveld die bewuste middag niet-verwacht noemde. Tegenover deze verrassende brief staan de oordelen van alle deskundigen en het simpele feit dat de bejaarde dame zeer ernstig ziek was. En artsen en verpleegkundigen uit verzorgingstehuizen weten dat je de dood van ernstig zieke oude mensen nooit op het uur kunt voorspellen.

In dit boek kijken we niet alleen naar hoe het hof de feiten manipuleert, de argumentatie maltraiteert en pure suggesties verpakt als verdachtmakingen. We kijken ook hoe het mogelijk is geweest dat vanaf het begin bijna iedereen zeker wist dat Lucia de dader was. Gegeven de zekerheid dat een seriemoordenaar rond liep, moest er een veroordeling komen. Hoe kan de schijn zich zo tegen Lucia gekeerd hebben?

# Hoofdstuk 1

bespreekt negen ‘veroordelaars’ die vanaf het begin nagenoeg iedereen verblind hebben. Het gaat hier allereerst om vier natuurlijke denkinstincten die ons denken leiden en ons ten aanzien van Lucia's geval haast automatisch tot de conclusie voeren dat ze wel iets moet hebben gedaan:

  1. “Waar rook is, moet vuur zijn” (het Juliana Kinderziekenhuis met zijn tien aangiften en het hof met zijn tien veroordelingen kunnen er toch niet zo erg naast zitten),
  2. “Zo'n coïncidentie, dat kan geen toeval zijn!” (al die incidenten tijdens Lucia's diensten, dat is te toevallig. Ze moet het wel gedaan hebben),
  3. het Anker Effect (de officieel berekende minieme kans dat ze het niet gedaan heeft – 1 op 342.000.000 – blijft rondspoken als uitgangspunt van de discussie, hoe onterecht ook), en
  4. de verwaarlozing van apriori waarschijnlijkheden (grofweg, als er heel weinig seriemoordenaars onder verpleegkundigen zijn, dan moet je sterke argumenten hebben om een verpleegkundige als seriemoordenaar te veroordelen. Het is dan eerder een kwestie van toeval).

Daarnaast zijn er vijf andere veroordelaars: de uiterst negatieve beeldvorming (voornamelijk gebaseerd op onjuistheden die reeds lang voor het hoger beroep waren ontzenuwd), de sterke associatie (bij velen) van ‘compulsie’ met compulsie tot moorden, de schijn van wetenschappelijke precisie, het snelle persbericht van het Juliana Kinderziekenhuis waarna nagenoeg onvermijdelijk een moordenaar gevonden moest worden, en tenslotte – in hoger beroep na verloop van tijd – de misselijkmakende vooringenomenheid van het hof.

De foto gebruikt voor de voorkant van het boek

# Hoofdstuk 2

gaat meer in detail in op de vier fatale denk-instincten die Lucia parten hebben gespeeld. We laten hier op intuitieve wijze zien dat de conclusie “Het kan geen toeval zijn, Lucia moet het gedaan hebben” ongefundeerd is. Zo groot is dat toeval nu ook weer niet, wijst nadere berekening uit. We kennen inmiddels voorbeelden van verpleegkundigen die ook vele sterfgevallen tijdens hun diensten hebben meegemaakt, en ook – even onwaarschijnlijk, maar ook gewoon voorkomend – een verpleegkundige die in 20 jaar nooit een sterfgeval tijdens haar dienst is tegengekomen.
Het hof verwaarloost ook belangrijke data, namelijk de sterftecijfers in het Juliana Kinderziekenhuis. Deze waren door het ziekenhuis zelf aangeleverd. Deze data laten zien dat het sterftecijfer in de jaren dat Lucia in het JKZ werkte, lager was dan in de jaren dat ze niet in het JKZ werkte (6 tegenover 7). Dus in plaats van een duidelijke verhoging van het sterftecijfer zien vanwege een actieve seriemoordenaar (per slot van rekening had het JKZ aangifte gedaan van vijf moorden), zien we een verlaging van het sterftecijfer. Als je naar cijfers kijkt, moet je naar alle cijfers kijken, niet alleen naar een paar die je behagen.

# Hoofdstuk 3

ondermijnt de zeer precieze tijdsreconstructie van het Hof in het geval van Amber. In plaats van een sterk, precies bewijs, een locomotief waardig, zien we een betoog vol met medische schijnzekerheid en verzwegen feiten en verwaarlozing van simpele alternatieven. Gedurende de wetenschappelijk beargumenteerde periode dat de zgn. moord gepleegd zou moeten zijn, zijn twee artsen met Amber bezig. Bovendien is er geen digoxine-vergiftiging, die aan Lucia ten laste werd gelegd: de gouden standaard, de HPLC-MS, de enige methode die – ook volgens de deskundigen van het hof – digoxine kan onderscheiden van een lichaamseigen stofje dat op digoxine lijkt (DLIS), vindt geen digoxine-vergiftiging. Dit is ook het oordeel van internationale digoxine-deskundigen.
Het is overigens de vraag of er überhaupt digoxine gemeten is: de gouden standaard methode werd pas voor de tweede keer gebruikt toen (misschien) digoxine gemeten werd. Een twee jaar latere meting met een beter uitgeprobeerde gouden standaard methode leverde niets op. De eerste locomotief kan niet eens zelf op gang komen.

# Hoofdstuk 4

analyseert het geval van de ongelukkige reanimatie van Ahmad. Ook deze tweede locomotief komt het station niet uit. De meest mensvriendelijke interpretatie is dat de kroongetuige waarop deze zaak is gebaseerd, twee nachten uit een serie van zeven opeenvolgende nachtdiensten van vijf jaar geleden door elkaar haalt. We laten zien dat Lucia daarmee meteen verdachte af is.
Overigens is de hoge chloralhydraat concentratie die Lucia als poging tot moord ten laste wordt gelegd, zeer waarschijnlijkheid het gevolg van het zeer ruimhartige recept dat was uitgeschreven: “2 x 625 mg + zo nodig 2 x 625 mg bij onrust”, terwijl 650 mg algemeen als de maximale dosis wordt beschouwd voor een kind van Ahmad's gewicht. Er zijn medicatielijsten die aangeven dat in elk geval op één en waarschijnlijk op twee dagen gebruik is gemaakt van die mogelijkheid van een dubbele dosis. Daarnaast zijn in diezelfde tijd andere sederende middelen gegeven, waarvan er één (rivotril) systematisch uit de stukken is gehouden. Een coma ten gevolge van stapeling en cumulatie wordt ook door internationale deskundigen reëel geacht.

# Hoofdstuk 5

geeft een uitgebreide analyse van het Coïncidentie Argument: de kans dat de coïncidentie van tien incidenten tijdens Lucia's diensten door toeval is ontstaan, is zo klein dat die kans verwaarloosd mag worden. Het is dus geen toeval: Lucia moet het gedaan hebben. We gaan hier in op de technische aspecten van de statistische argumentatie voor de stelling dat de coïncidentie van incidenten en Lucia's diensten geen toeval kan zijn. Er zijn fundamentele problemen zowel met de aangeleverde data als met de argumentatie.
De kans van 1 op 342.000.000 (het Grote Getal) is weliswaar een technisch correct verkregen getal, maar het heeft geen relatie tot de werkelijkheid. De data waarop het gebaseerd is, zijn fundamenteel misleidend en bevooroordeeld. Zo wordt van de elf jaar dat Lucia als verpleegkundige gewerkt, slechts 1 jaar en 3 maanden meegeteld. De gevonden concentratie van incidenten is het gevolg van een bewuste en gerichte selectie. Een minder bevooroordeelde berekening komt tot een totaal ander getal komt, namelijk 1 op 44 (Sterfgevallen die aanvankelijk als natuurlijke dood waren gekwalificeerd, worden moorden zodra Lucia in de buurt is, maar zodra blijkt dat Lucia er niet aan gekoppeld kan worden, verdwijnen ze weer als kennelijk toch natuurlijk).

# Hoofdstuk 6

analyseert de stelling van het hof dat Lucia een compulsie tot moorden zou hebben toegegeven. In haar dagboek schrijft Lucia op 26 november 1997 dat ze aan haar compulsie heeft toegegeven. Het hof merkt op dat op die dag iemand tijdens haar dienst overleed. Het hof maakt van het sterfgeval meteen een moord, en concludeert dat Lucia's aantekening in haar dagboek dus betekent dat ze een compulsie tot moorden heeft. Deze compulsie wordt vervolgens ingezet als algemeen bewijsmiddel om in alle andere gevallen aan te tonen dat Lucia gemoord heeft (dan wel een poging tot moord heeft gedaan). Lucia heeft desgevraagd aangegeven dat ze schreef over haar aandrang om voor patiënten tarotkaarten te leggen. (Haar interesse voor tarotkaarten is onafhankelijk vastgesteld).
De argumentatie van het hof faalt om verschillende redenen, maar de eenvoudigste weerlegging is dat de overleden bejaarde dame volgens alle deskundigen een natuurlijke dood is overleden. (We noemden als het feit dat slechts de behandelend arts na zeven jaar een niet-natuurlijke dood meende te zien, overigens mede op basis van de coïncidentie van alle andere incidenten, en dat argument is al vervallen).

# Hoofdstuk 7

verschijnen de medische deskundigen ten tonele. We bekijken wat er bewezen moet worden om een sterfgeval als niet-natuurlijk te kwalificeren. We stellen vast: (1) bijna alle door het hof erkende deskundigen erkennen dat je zelden boven redelijke twijfel kunt uitsluiten dat iemand een natuurlijke dood is gestorven, (2) de door het hof erkende deskundigen zijn in alle specifieke gevallen sterk verdeeld over de natuurlijke dan wel niet-natuurlijke status van de sterfgevallen en reanimaties. Voor het hof zijn niet alle deskundigen gelijk: zij die een niet-natuurlijke dood constateren kunnen rekenen op een welwillend oor.
We wijzen er op dat een niet-natuurlijke dood geenszins gelijk te stellen is met moord. Daartoe moet eerst de mogelijkheid van medische fouten worden uitgesloten, en vervolgens moet opzet en voorbedachte rade aangetoond worden. We zullen zien dat in zes van de zeven gevallen in het Juliana Ziekenhuis de mogelijkheid niet mag worden uitgesloten dat een medische fout heeft bijgedragen tot de dood of tot de noodzaak van een reanimatie. We beschuldigen hier niemand van nalatigheid, maar dat neemt niet weg dat mensen fouten maken, ook in ziekenhuizen.

# Hoofdstuk 8

bespreekt de vooringenomenheid van het hof aan de hand van enkele thema's. We geven voorbeelden van de systematische vooringenomenheid van het hof: steeds negatief ten opzichte van Lucia's belangen en immer positief tegenover elke voor Lucia belastende verklaring. We wijzen ook op de merkwaardige creatie van zgn. bewijsmateriaal.

Tekening van Lucia zittend tijdens haar proces

— Thema I gaat over de zgn. slechte verslaglegging van Lucia. Daar blijkt niets van waar te zijn. We constateren wel ernstige lacunes in medisch dossiers, waarop de deskundigen van het hof zich moeten baseren, en de veelvuldige zeer selectieve lezing van de verklaringen waarmee het hof ontlastend materiaal omzet in belastend materiaal.

— Thema II werkt dit verder uit voor een speciaal geval: Lucia zou systematisch incidenten niet hebben opgenomen in haar rapportage.

— Thema III bespreekt de kennelijke leugenachtigheid van Lucia. Onze conclusie herhaalt zich. Ook hier zien we het hof de feiten masseren.

— In Thema IV zien we hoezeer de wereld van artsen verschilt van die van verpleegkundigen. Lucia wordt verkeerd verpleegkundig handelen verweten door artsen – en vervolgens ook door het hof – maar het blijkt dat haar gedrag in lijn is met de feitelijke gang van zaken op de verpleegkundige werkvloer.

— Thema V betreft een, volgens het hof, herkenbaar en verwijtbaat patroon in Lucia's gedrag. We stellen vast dat niet Lucia's gedrag, maar het gedrag van het hof dit verwijtbare patroon vertoont.

# Hoofdstuk 9

geven we een analyse van de acht andere incidenten. Ook hier presenteert het hof een wetenschappelijk vastgesteld tijdstip van een zgn. moord (op Ahmad). En ook hier keert de wetenschappelijke precisie zich weer tegen het hof keert: Lucia is al twintig minuten uit het ziekenhuis verdwenen voor het tijdstip van de zgn. moord. Overigens wordt een medische fout (dubbele medicatie) door vele deskundigen als een potentiële oorzaak van Ahmad's overlijden genoemd.
De zgn. moord op patiënt Wang wordt bewezen door cruciale, ontlastende feiten buiten de overweging te laten. Bij de bewezenverklaring van de moord op mevrouw De Koning veronachtzaamt zowel het hof als zijn de deskundigen haar overloopdiarree: binnen de geriatrie wordt dit als een zeer ernstig signaal gezien.
In het geval van Ka berust het bewijs van het hof onder andere op de zgn. onmogelijkheid om tegelijk te sprayen en bloeddruk te meten. Dit is wat enkele JKZ artsen beweren, maar de verpleegkundigen zien hier niets bijzonders. Het is hun alledaagse praktijk. Bij Ka ziet het hof de te snelle introductie van baclofen (ook nergens genoemd in het arrest) over het hoofd. (Volgens het Farmacotherapeutisch Kompas, dat ook door de deskundigen regelmatig wordt aangehaald, is het gevaar van cumulatie dan reëel, en levensbedreigend).
De argumentatie in de zaak Eda berust op vele suggestieve vragen die als even zovele verdachtmakingen fungeren. Omdat een deskundige het overlijden op basis van het onvermijdelijk onvolledig dossier niet kan verklaren, meent hij de conclusie te mogen trekken dat Lucia dan het kind wel gesmoord moet hebben. Het hof neemt deze conclusie van harte over, ook al had het kind geen blauwe of paarse kleur.
Ook in de zaak Achraf wordt Lucia een adembelemmering (smoren) verweten, en ook in deze zaak is er geen enkele aanwijzing voor deze adembelemmering – het kind was niet blauw of paars.
In de zaak van zijn neefje Jaouad wordt zijn Freeman-Sheldon syndroom zijdelings een keer genoemd door deskundigen, maar door niemand serieus genomen. Het kan zeer wel ten grondslag liggen aan de plotselinge crisis. Tijdens Jaouad's reanimatie ging veel kostbare tijd verloren omdat de tube eerst in de slokdarm was aangebracht in plaats van in de luchtpijp. Met een kind in ademsnood is dat ernstige handicap.

We stellen in het algemeen nog eens duidelijk vast dat het in alle gevallen ging om ernstig zieke patiënten.

In alle gevallen analyseren we ook de vermeende discrepanties die het hof in Lucia's verklaringen en gedrag meent te signaleren. Deze moeten het oordeel stutten dat Lucia met opzet en voorbedachte rade heeft gehandeld. We stellen voornamelijk manipulaties van het hof vast.

# Hoofdstuk 10

concludeert dat het hof geen enkel fatsoenlijk argument heeft gegeven voor zijn bewezenverklaring van zeven moorden en drie pogingen tot moord. Afgaande op de data zijn alle sterfgevallen natuurlijk en is geen der reanimaties verdacht. Onverwacht ja, onverklaarbaar misschien soms, verdacht nee.

We moeten het hof een ding nageven: op basis van geen bewijsmateriaal heeft het hof een op het eerste gezicht zeer overtuigend arrest gecomponeerd. De vooringenomenheid die bij nadere analyse uit de stukken en de argumentatie spreekt, stemt treurig. We geven zeven retorische strategieën die het hof gebruikt om een overtuigend lijkend arrest te construeren:

  1. stel de verdachtmaking in de vragende vorm,
  2. gebruik dubbele negatie,
  3. misbruik de plaats van de negatie,
  4. eis een antwoord op een vraag die de verdachte niet kan beantwoorden,
  5. werk de vraag niet uit zodat de onschuldige implicaties van de vraag niet opgewerkt worden,
  6. leg strengere standaarden aan voor de verdachte dan voor de andere betrokkenen,
  7. stel de vraag zo dat dit impliceert dat verdachte schuldig is, en aanvaard alleen een antwoord waarin de verdachte erkent dat ze schuldig is. Gebruik een ontkenning als een bewijs van leugenachtigheid, en concludeer dat daarmee ook al haar andere verklaringen ongeloofwaardig zijn. Alles wijst er “dus” op dat ze ook in alle andere gevallen waarin ze ontkend heeft een moord te hebben gepleegd, wel degelijk gemoord heeft. Met enig raffinement kun je zo ook een bewijs voor een poging tot moord opbouwen.

We kunnen slechts hopen dat dit geval van rechtspraak een exces is. Wanneer het evenwel de rechtspraak in zijn gewone reilen en zeilen betreft, dan wensen we alle lezers toe dat ze niet in handen te vallen van zo'n bewijszuchtig gerechtshof.

De rechtspsycholoog professor dr. Hans Crombag heeft een nawoord geschreven waarin behalve lovende woorden over het boek, ook het vervolg van de zaak bij de Hoge Raad indringend wordt geanalyseerd.

Ton Derksen zittend voor boekenkast

# Ton Derksen

is emeritus hoogleraar wetenschapsfilosofie en cognitiefilosofie. Hij is verbonden aan de Radboud Universiteit Nijmegen. Hij is emeritus hoogleraar algemene ken- en wetenschapsleer aan de Universiteit van Tilburg. Hij schreef naast vele artikelen onder meer boeken over waarschijnlijkheid (Probability, Chances and Belief), wetenschap (Wetenschap of willekeur) en de problematiek van rationaliteit (Rationaliteit en wetenschap). Zijn huidige filosofische interesse ligt bij de onderwerpen bewustzijn, evolutionaire psychologie en esthetiek (diepte-perceptie, Bach's muziek).