Navigatie
14 april 2010     Gerechtshof Arnhem
Vrijspraak  in de zaak Lucia de B.

Het DIGOXINE “BEWIJS”

# Gerechtelijk "deskundige"

Professor de Wolff heeft bij het Hof aangegeven dat er "geen twijfel over mogelijk is dat digoxine een rol heeft gespeeld in het overlijden van het patiëntje. Er was digoxine aanwezig dat er niet meer hoorde te zijn". En daarmee was hier het bewijs geleverd dat het kindje A gestorven was door een digoxinevergiftiging.
De Wolff zegt nooit gesuggereerd te hebben dat Lucia de B degene moet zijn geweest die deze digoxine aan het patiëntje moet hebben toegediend. Het zou volgens hem voor een beëdigd gerechtelijk deskundige een doodzonde zijn om suggesties te doen over schuld of onschuld.

Wanneer professor de Wolff zegt dat er geen twijfel over mogelijk is dat digoxine een rol heeft gespeeld bij het overlijden van het kindje A suggereert hij dat hij als farmacoloog voldoende op de hoogte was van de medische toestand van het kind en de omstandigheden voor en rond het overlijden. Zelf heeft hij echter publiekelijk aangegeven niet geweten te hebben dat het hart niet gecontraheerd was. Echter ook andere relevante informatie is hem niet meegedeeld en/of niet door hem gevraagd.

# Medische gegevens

Bij het betreffende patiëntje was sprake van een complexe hartafwijking, decompensatio cordis, pulmonale hypertensie, atelectasen, hersenafwijking, necrotische enterocolitis en andere aandoeningen. Het kindje was 48 dagen voor overlijden aan haar hart geopereerd en langzaam leek het wat beter met haar te gaan. Maar de problemen bleven en namen de laatste dagen zelfs weer toe. De diuretische (vocht-afdrijvende) medicatie en zuurstof moesten worden verhoogd. De dag voor overlijden was er sprake van onwelbevinden met heftige en stinkende diarree, bolle buik en problemen met de sondevoeding. Circa 3 kwartier voor overlijden is het kindje door artsen onderzocht. Men stelt dan de diagnose darminfectie en geeft een infuus met kalium.

Lucia had al voor het onderzoek van de artsen de monitor met vingercup aangesloten. De ademhaling- en polsfrequentie waren fors verhoogd en daalden vlak voor overlijden heel snel. Reanimatie mocht niet baten. Er werd door de kinderarts een overlijdensverklaring getekend en sectie aangevraagd.

De volgende dag worden bange vermoedens gefluisterd over Lucia en denkt men dat het overlijden toch “onnatuurlijk” is geweest. De gemeentelijke lijkschouwer wordt ingelicht en daarna begint het gerechtelijke onderzoek.

# Achteraf diagnostiek

De bovengenoemde klinische gegevens lijken in de zaak van kindje A volledig naar de achtergrond verschoven te zijn. Ook toen de ziekenhuis en NFI sectie plus de toxicologische onderzoeken geen verdachte bijzonderheden opleverden bleef het OM uitgaan van een moedwillige vergiftiging. Het kon immers geen toeval zijn.

Aanvankelijk wordt bij het politie-onderzoek gedacht aan een kaliumvergiftiging. Er is een hoge concentratie kalium in het oogbolvocht. Dat wordt echter niet meer betrouwbaar geacht vanwege het vrij lange tijdsverloop tussen overlijden en NFI-sectie.

Bijna een jaar na overlijden wordt door een politieagent een potje met gaasjes aangedragen voor het onderzoek. Deze gaasjes zijn bij de NFI sectie uit de buikholte te voorschijn gekomen. De herkomst is onduidelijk; patholoog Spaander van de eerste sectie zei geen gazen te gebruiken. Professor Uges heeft meteen gezegd dat met deze gaasjes geen valide onderzoek kon worden gedaan. De gaasjes bevatten bloederig vocht, dus geen bloed zoals vaak wordt gezegd. Voor verder onderzoek zijn de gaasjes vier keer ingevroren en ontdooid geweest gedurende 3 jaar.

Bij het onderzoek van de gaasjes vond men bij twee soortgelijke testen (immuno-assays - zie reactie van een EIA-deskundige) digoxine concentraties van 22 en 25 microgram/liter en bij de HPLC-methode 7 microgram/liter. Alleen de HPLC methode is in deze situatie selectief genoeg voor een goede digoxine-bepaling. Het Hof koos het gemiddelde van beide immuno-assays, omdat de uitkomsten van deze twee overeenkwamen. De andere (meer betrouwbare) uitslag werd genegeerd Boven de 15 microgram/liter kon volgens professor de Wolff van een dodelijke concentratie worden gesproken.

Bij een (chronische) digoxinevergiftiging kan op het hartfilmpje een “breed hartcomplex” worden gezien. De arts-assistent heeft een tekening gemaakt van het monitorbeeld, dat hij vlak voor het overlijden van het kindje had gezien. Daar zou een breed hartcomplex op te zien zijn. En zo werd met het brede hartcomplex én de gaasjes de basis gelegd voor het digoxine bewijs.

Het Hof stelt uiteindelijk dat Lucia circa anderhalf uur voor overlijden via het infuuskraantje een dodelijke digoxine-injectie aan het kindje moet hebben gegeven.
Er zijn geen sporen van digoxine (of andere restanten van deze daad) in het infuussysteem aangetroffen. Ook heeft niemand Lucia een injectie zien geven.

# Discussie tussen getuige deskundigen

Het komt ongeloofwaardig over als professor de Wolff aangeeft “niet de suggestie te hebben gewekt dat Lucia degene was, die de digoxine per injectie heeft toegediend”. Namelijk:

Op 5 februari 2004, ter terechtzitting verklaarde de Wolff:

het feit dat de Emit 2000 en de IMx-assay overeenstemmende digoxineconcentraties hebben gemeten is op zichzelf [voor hem] al een criterium om te zeggen dat je dan eigenlijk wel voor 100% zeker weet dat het digoxine is.
de forse concentratie [van digoxine in het bloed] … is niet compatibel met normaal leven.

In zijn rapport van 16 maart 2004 schrijft de Wolff:

Uit de beantwoording van vraag 2 moge duidelijk zijn geworden dat de gemeten postmortale concentraties in bloed en lever … alleen kunnen worden verklaard door een acute hoge dosis digoxine.

Op 11 mei 2004 ter terechtzitting verklaart de Wolff:

het [klinische] beeld waaronder de patiënte is overleden past bij een acute overdosering digoxine. Dit zou je bewijzend in wetenschappelijke zin mogen noemen.

Professor de Wolff beweerde bovenstaande op basis van de testuitslagen van de Emit 2000 en IMx, de zogeheten immuno-assays, die niet selectief genoeg zijn voor dit onderzoek. Hij liet de veel lagere meting van de HPLC-MS test, helemaal buiten beschouwing, terwijl hij juist zelf had aangegeven dat dit de “gouden standaard methode was.”

# Dasgupta, die veel artikelen publiceerde over digoxine, schrijft:

“Wetenschappelijk gezien kun je niet uitgaan van die Emit 2000- en IMx testen. Je moet uitgaan van de 7 µg/L van de HPLC-MS methode.”

In general immunoassay for digoxin is subjected to many interference including DLIS while more sophisticated analytical technique such as HPLC/MS is free from such interference because digoxin molecule is identified by its mass spectral characteristics which is also the fingerprint of the molecule. In an American court of law most likely the Judge and Juries will be very much concerned regarding the discrepancy between digoxin results obtained by the Gold Standard, HPLC/MS and two immunoassays. Many references in the scientific literature including research by our group for last 18 years clearly show that both EMIT 2000 and IMX digoxin are subjected to DLIS and other interferences. Moreover, HPLC/MS where an extraction is necessary prior to analysis also eliminates any potential matrix effect where immunoassays are affected by matrix other than serum or plasma and hence may explain the discrepancy.

Met andere woorden, een echte wetenschappelijke deskundige behoort uit te gaan van de 7µg/l van de HPLC-MS methode, en niet van de hogere uitslagen van de Emit 2000 en IMX assay zoals De Wolff doet.

# Deskundige Koren schrijft:

A 48hr postmortem level of 7 ng/ml by HPLC can well be within the therapeutic range during life, because postmortem redistribution can be of several folds.
After 48 hr the elevation can be much higher than after 24hr, because more digoxin is released from tissues (where it was in high concentrations) into the blood (where concentrations are low). Also, this is an AVERAGE of many observations, so the elevation in particular case can be much higher.
The post mortem level in this case, based on the HPLC method you mentioned, could well be within the therapeutic range during life. If the verdict of murder was based on this level, there is a risk of major injustice and terrible violation of human rights here.

De door Koren genoemde post-mortem redistributie komt in het arrest niet voor… Wel wordt en passant gesproken over een mogelijke verhoging van de concentratie door verdamping en besmetting. Maar het proces van distributie dat na de dood intreedt, waarbij digoxine uit de weefsels vrijkomt, is niet als zodanig aan de orde geweest. In de eerste 24 uur na overlijden moet men daarom van de 7 microgram/liter 5 (plus of min) aftrekken. Na ruim 48 uur is dit getal “veel hoger”. Er blijft zo geredeneerd slechts een restantje digoxine over. Niet toxisch, zelfs niet therapeutisch.

Over de uitscheiding van digoxine zijn nog weinig exacte, wetenschappelijk gefundeerde, gegevens bekend. Wel blijkt uit recent Pools onderzoek dat de concentratie van digoxine in weefsels niet maximaal 30 x zo hoog is als die in het bloed, maar dat dit ook in de buurt van 100 en meer x de bloedconcentratie kan liggen.

In het British Medical Journal schrijven Drummer, Forrest, Goldberger, Karch in het artikel "Forensic science in the dock" (BMJ 2004;329;636-637):

...we have long known that blood sampled from the heart of a dead person who had been on long term digoxin treatment may contain a seemingly toxic concentration of digoxin when, in fact, the actual blood concentration immediately before death was the appropriate non-toxic therapeutic concentration. Even if it could be shown that blood concentrations after death were the same as concentrations at the time of death, which blood sample should be used? Drug concentrations are likely to have changed after death...
If the blood concentration at the time of death cannot be known with certainty, then how is it possible to extrapolate the time and amount of drug ingested before death? The simple answer is that such extrapolations are prone to considerable error and generally should be viewed as unreliable and not evidence based. Despite these limitations, such calculations are frequently and wrongly produced during court proceedings, even though the problems we outline have been widely known for many years...

Dé internationale deskundigen op het terrein van digoxine, zoals G. Koren, en A. Dasgupta achten het onderzoek onacceptabel en vinden het “quite shocking” dat Lucia op grond van deze foute onderzoeksconclusies veroordeeld is. Professor de Wolff zegt hierop dat hij de casus met “verschillende ervaren” collegae doorgesproken heeft en illustreert hiermee zijn zorgvuldige handelwijze. De kritiek van Dasgupta en Koren heeft hem niet van mening doen veranderen.

# Labresultaat uit Straatsburg

Ten tijde van het toxicologische onderzoek in 2004 was bijna iedereen er van overtuigd dat Lucia “het” gedaan had en veroordeeld móest worden. En de hoop voor het bewijs van schuld was gevestigd op de digoxine-bepaling. In april 2004 vraagt Lusthof in een brief aan het Laboratorium in Straatsburg letterlijk om een “miracle” te tonen om een digoxinevergiftiging aan te bewijzen. In die zelfde brief geeft Lusthof ook duidelijk aan dat het gaasjes-materiaal eigenlijk niet valide is voor het onderzoek en dat de betrouwbaarheid van een test door het veelvuldige proces van vriezen en dooien beïnvloed is.

Dat het Hof de Franse uitslag van het gevraagde “miracle” niet meer heeft afgewacht en in juni 2004 de veroordeling heeft uitgesproken met als hoofdbewijs de digoxine-vergiftiging – gevolgd door een ketting van “analoge” feiten – is óók een mirakel.

De Wolff en Lusthof hebben mei 2004 ter zitting aangegeven dat de gegevens uit Straatsburg waarschijnlijk toch niet zo relevant zouden zijn.
Zo zijn er meer merkwaardige wendingen in het optreden van beide deskundigen. Dat de HPLC-ms methode de meest betrouwbare test voor digoxine was hebben beide aangegeven. Waarom zij, als deze test een te lage dosering digoxine aangeeft voor vergiftiging – te weten 7 μg/l in bloederig vocht en 0 μg/l in de organen – toch uitgaan van de gemiddelde uitkomst van de twee (voor dit doel niet valide) immuno-assays, is op zijn zachts gezegd wonderlijk. Immers, de door hen genoemde “mooie overeenkomst van deze testen” en “het veelvuldige goede gebruik in ziekenhuizen” (citaten van de deskundigen) hebben niets te maken met een exacte wetenschappelijke bewijsvoering over het digoxinegehalte in deze omstandigheden. De Wolff wist, had moeten weten, dat de immuno-assays niet betrouwbaar zijn voor dit specifieke gebruik. Bij een zuigeling én bij hartspierziekten zijn digoxine-lichaamseigen stoffen (DLIS) in het bloed aanwezig. Immuno-assay’s kunnen onvoldoende tot geen onderscheid maken tussen deze DLIS en digoxine. Het “goede gebruik” bij de gewone man en vrouw met digoxine-therapie zegt niets over de kwantitatieve bepaling bij een zuigeling mét een hartspierafwijking.

In 2002 was bij de Rechtbank nog met ieders instemming het tijdsverloop tussen injectie en overlijden geschat op een kwartier tot een half uur, bij het Hof hebben Lusthof en de Wolff gesteld dat de tijd tussen injectie en overlijden een tot anderhalf uur moet zijn. Op basis van deze aangegeven werkingstijd en de gegevens van de trend tables heeft het Hof een tijdsreconstructie gemaakt. Dat de trend tables als bewijsmateriaal dienden en de meer exacte trend graphs genegeerd werden – waaruit duidelijk bleek dat er op de bewuste tijd een medisch onderzoek plaats vond – is ook door de deskundigen geaccepteerd bij de reconstructie van “de injectie”. En die injectie moest Lucia gegeven hebben.

# Vragen over de digoxine-bewijsvoering

De vragen en problemen over de digoxine bewijsvoering heb ik hieronder nog eens in het kort samengevat:

  • Waarom was er een jaar na het overlijden plotseling een omslag in het onderzoek en werd toen pas de aandacht op digoxine gericht?
  • Wanneer en door wie is een ECG gemaakt, waarom is daar nergens melding van gemaakt?
  • Waarom is er geen ECG-uitdraai? Wanneer bij een overlijden na een hartoperatie een sectie wordt verricht is het vreemd dat er geen ECG is, maar wel een merkwaardige tekening van een arts-assistent – die zijn eerste dienst had en toen nog niets van cardiologie zei te weten.
  • Waarom is er aan de Wolff geen duidelijk melding gemaakt van de decompensatie cordis, de rechter ventrikelhypertrofie, de pulmonale hypertensie en de necrotische entero colitis, de atelectasen, de hersenafwijking en andere ziektesymptomen? Waarom werd bij de informatie juist het accent gelegd op de geslaagde operatie en de spoedige terugkeer naar huis?
  • Waarom is geen aandacht gegeven aan de noodzaak tot verhoging van zuurstoftoediening en diuretische medicatie de laatste dagen voor overlijden?
  • Waarom heeft de Wolff niet het eerste sectie-verslag gekregen waarin duidelijk stond vermeld dat het hart niet gecontraheerd was? In het verslag van de tweede sectie, dat wel aan de Wolff is verstrekt, was dit immers door het tijdsverloop en de verrichte handelingen niet meer aan de orde.
  • De vraag over de herkomst van de gaasjes, die in het lichaam bij de tweede sectie gevonden zijn, is ook aan de Wolff nooit duidelijk beantwoord. Waarom is dat zo geaccepteerd?
  • De gaasjes bevatten waarschijnlijk geen bloed, maar het (bloederige) vocht uit de buikholte. Men spreekt echter steeds van bloed.
  • Het materiaal bevatte al alcohol door het beginnend ontbindingsproces; hoeveel invloed heeft dit op de bepaling van digoxine (dat beter oplosbaar is in alcohol dan in water)?
  • Het DNA onderzoek moest een antwoord geven op de “correcte herkomst van het weefsel; de gevonden DNA-patronen in het gaasjes-vocht kwamen na het verblijf in het lichaam natuurlijk overeen met die van A. Maar het zegt niets over de herkomst en wijze waarop zij daar gekomen zijn
  • De bewaartemperatuur van het materiaal was 20 graden over een periode van 3 jaar onderzoek; tegenwoordig wordt over de noodzaak van lagere bewaartemperaturen gesproken.
  • De paar druppels (!) van het uit de gaasjes geperste vocht zijn waarschijnlijk ten minste 4 x ingevroren en ontdooid; de bepaling kan hierdoor beïnvloed zijn en is wetenschappelijk bezien zo niet erg betrouwbaar.
  • Het proces van post mortem distributie wordt in het strafproces zijdelings genoemd; het geeft een verhoging van 5 microgram/l in de eerste 24 uur! – en dan duidelijk met plus of min marges.
  • De immuno-assays hadden gezien de reeds bekende feiten over DLIS in deze zaak niet gebruikt mogen worden als digoxine-bepaling.
  • De stellige ontkenning van de Wolff over het mogelijk nog aanwezig zijn van restanten digoxine in het lichaam samenhangend met de chronische toediening tot de dag van operatie in juli kan niet met harde feiten onderbouwd worden. Over de halfwaardetijd en “het gedrag” van digoxine in de verschillende orgaansystemen is nog veel niet bekend. Bij zuigelingen is de halfwaardetijd in het algemeen lang en kan oplopen tot 70 uur. Bij internationaal onderzoek is gebleken dat digoxine in zeer hoge concentraties (tot ca 400-500 microgram) in organen aanwezig kan zijn.
  • De negatieve bepaling van de lever in NFI en in Straatsburg sluit in ieder geval een acute toediening van 1 tot 1,5 uur voor het overlijden, zoals berekend door het Hof, uit.
  • Waarom is niet gekeken naar de toch te verwachten effecten van digoxine, die 1 tot 1,5 uur voor overlijden zijn toegediend, op de hartwerking?
  • Was het de Wolff cs duidelijk dat Lucia zelf (uit bezorgdheid) een monitor had aangesloten – met vingercontact ! – nog voor het consult van de artsen? Daarop werd hartfrequentie, ademfrequentie, zuurstofspanning en saturatie weergegeven. Geen ECG dus.
  • Waarom is zelfs een medicatie-fout etc uitgesloten, terwijl we tegenwoordig na alle publicaties beter kunnen weten?
  • Waarom is niet beter gekeken naar de trend table en trend graph? Dan had men duidelijk kunnen zien dat de gehanteerde tijdsberekening van het Hof niet kon kloppen of meteen zou wijzen naar een digoxine injectie van anderen.

Het is te hopen dat betrokkenen en deskundigen de moed hebben om zich zelf eerlijk deze vragen te stellen. Waarom liepen de hazen in deze hele zaak zoals ze liepen?

# De dokter de dood en het recht

Op 30 maart is in Medisch Contact een artikel verschenen over de dokter, de dood en het recht van arts-jurist Dirk van der Wedden. Hij stelt dat de criteria voor onnatuurlijke dood, die het Hof heeft gehanteerd bij de bewijsvoering voor medische praktijk verstrekkende gevolgen kan hebben. Bij deze criteria gaat het om:

  1. een plotselinge dood,
  2. die medisch onverklaarbaar is,
  3. in aanwezigheid van een verdachte.

Met voorbeelden uit de praktijk laat van der Wedden zien dat geen van deze criteria houdbaar is. Immers veel plotselinge sterfgevallen zijn natuurlijk, terwijl onnatuurlijke overlijdens even zo goed na enige tijd en niet plotseling kunnen gebeuren. Het begrip “medisch verklaarbaar" veronderstelt meer kennis bij de medici over doodsoorzaken dan reëel is. Ook bij obductie wordt lang niet altijd een reden gevonden voor een plotseling en onverwacht overlijden. Dat bij de polonium vergiftiging in Londen de dader allang vertrokken was laat verder zien dat ook punt 3 – de aanwezigheid van de verdachte – geen valide criterium is.