Navigatie
14 april 2010     Gerechtshof Arnhem
Vrijspraak  in de zaak Lucia de B.

Lopend Lucia Nieuws

door Metta de Noo

# Victorie en excuus

14 april 2010

Het Arnhemse Hof was kort en bondig in zijn uitspraak: "Vrijspraak voor alle ten laste gelegde delicten." De voorzitter van het Hof, mr van den Heuvel, was zo aardig om de zitting meteen met de uitspraak te beginnen en Lucia en de aanwezigen niet langer in spanning te laten wachten. Applaus in de rechtszaal. Mooier kon Lucia zich deze zitting niet indenken. Haar schouders ontspanden zichtbaar. Ze draaide zich om en keek stralend naar haar dierbaren.

Het Hof in Arnhem heeft op een indrukwekkende wijze een einde aan de waanvoorstelling rond Lucia de Berk gemaakt. Er mag geen twijfel meer over bestaan dat er moorden zijn gepleegd. En er mag al helemaal geen twijfel over bestaan dat Lucia moorden heeft gepleegd. Er zijn geen moorden gepleegd, er was sprake van natuurlijke sterfgevallen en Lucia was juist een oplettende, zorgzame verpleegkundige.
Het Haagse Hof had met zijn definitie van onnatuurlijke sterfgevallen – onverklaarbaar, onverwachts en in aanwezigheid van Lucia – wel al te een breed visnet uitgehangen voor het opscheppen van de moorden. Medisch onverklaarbaar vond de rechter een veel te rekkelijk begrip. Mensen van negentig jaar kunnen plotseling overlijden.
De vraag bleef hangen waarom het Haagse Hof zo achter Lucia heeft aangejaagd. Er waren bij elk sterfgeval altijd meer deskundigen die zeiden dat een sterfgeval natuurlijk was dan die het onnatuurlijk vonden.
Het schakelbewijs nodigde volgens het Arnhemse Hof uit tot een circelredenering. De schakels vallen ook uiteen als een bewijs wegvalt. En wat kan men met dagboekaantekeningen beginnen als er helemaal geen bewijs is? Dat wordt vrij interpreteren, het inkleuren van een dader!

Na de zitting volgde de boodschap van Mr Harm Brouwer, super PG: excuses voor Lucia. Ook minister Hirsch Ballin heeft Lucia laten weten dat het hem speet. Een mooie dag, om kippevel van te krijgen…

wordt vervolgd

Stenen waterbekken sculptuur van Maria met kind verscholen achter rode herfstbladeren

# OM vraagt vrijspraak, zonder enige deemoed.

17 maart 2010

De zitting van het Hof in Arnhem op 17 maart 2001 werd door veel journalisten en belangstellenden bijgewoond. Lucia is voor het eerst sinds 2004 zelf op de zitting.
De rechters stellen haar vragen over enkele sterfgevallen. Negen jaar na dato.
Lucia moet vertellen over haar gezondheidstoestand en levensomstandigheden. Of de verlamde arm zich niet zal herstellen? Een vraag, die hoe vriendelijk ook bedoeld, mij de tenen in de schoenen krullen. Een verlamming herstelt zich na circa twee jaar niet meer.
Lucia heeft WIA en WW aangevraagd. Beide verzoeken zijn afgewezen. Ze was ‘immers’ ten tijde van haar herseninfarct een gevangene.
Lucia kan niet werken en leeft nu al twee jaar op de minimale beurs van haar partner.

Rapport Meulenbelt

Professor Jan Meulenbelt licht de bevindingen van zijn rapport toe. Er ontspint zich een wonderlijk vragenspel over lucht en slijm in de luchtwegen. Enige keren vraagt Meulenbelt de rechter of hij zijn antwoord begrepen heeft. “Het lijkt wel of wij langs elkaar heen praten”. Het publiek zucht omdat de wetten der mechanica soms niet begrepen lijken te worden.
Meulenbelt verklaart:

  • De zuurstofbehoefte van baby A.Z. is in de dagen voor haar overlijden onvoldoende behandeld. Zij toonde duidelijk tekenen van uitputting. Haar overlijden is een natuurlijk overlijden. De digoxine-concentratie was zo laag dat er geen sprake kon zijn geweest van een vergiftiging. Ook kan de digoxine niet van invloed zijn geweest op haar overlijden. De concentratie in de organen lag onder therapeutische waarden. Mogelijk is er sprake geweest van een (vergeten) therapeutische begindosis of een verwisseling van medicatie.
  • Bij de berekening van de concentratie chloralhydraat van kind A.N. is geen rekening gehouden met zijn extreem lage gewicht, de disproportionaliteit. De hoge concentratie chloralhydraat op 25 jan. 2001 kan terug te voeren zijn tot een eenmalige gift tussen 9 en 10 uur. Het kind mocht 2 keer daags een extra gift, volgens voorschrift. Ook zou die dag een scopie zijn. Er zijn twee medicatielijsten in omloop. In ieder geval is de hoge concentratie chloralhydraat hier niet aan een verpleegkundige fout te wijten. Aan de getuigenis van verpleegkundige W.K. is geen waarde te hechten.
  • Het overlijden van kind A.N. een maand later is te wijten aan het toedienen van chloralhydraat èn oxazepam èn dipiperon.
  • De apneu bij het jongetje A.G. heeft zich snel hersteld, door adequaat optreden van o.a. Lucia. Door een virusinfectie met slijmvorming in combinatie met het ziektebeeld heeft het kind zuurstofnood gekregen. Bloedgassen wijzen daarop. Door de abnormale mond-keelholte is de tong in rugligging waarschijnlijk naar achteren geschoven. Ook kan de sondevoeding in keelholte zijn teruggelopen. Bij het kind zijn onvoldoende controle-maatregelen getroffen. Het kind was niet in goede gezondheidstoestand, zoals dr. Derksen al had gesteld.
Requisitoir

AG Rijkers sprak na de schorsing zijn requisitoir uit.

Dat debat en die bemoeienis zijn overigens mede debet [sic!] geweest aan het kunnen ontstaan van nieuwe inzichten. Zij hebben in die zin bijgedragen aan het belangrijkste doel van rechtspleging: de waarheidsvinding.

Die zin is wel een heel karige aanduiding voor zes jaar intensief onderzoek. Crediet wordt niet toegekend.

Waarheidsvinding is al hetgeen wordt gedaan om te ontdekken wat in het verleden is gebeurd en welke oorzaken en motieven aan die gebeurtenissen ten grondslag hebben gelegen. Dit doel – wetenschap en daarmee zekerheid – wordt niet altijd bereikt.
Kennis over het verleden wordt – in ieder geval in de rechtspraak – vaak ontleend aan waarnemingen en constateringen die zich niet met een wiskundige zekerheid kunnen presenteren.

Aanvankelijk lijkt de AG duidelijk te maken dat het Haagse Hof te zeer is meegegaan in verdachtmakingen.

Voor de aanname van oorzakelijk menselijk handelen baseerde het Hof zich op de visie van deskundigen, die echter slechtst [sic!] konden vaststellen dat de incidenten als onverwacht en onverklaarbaar moesten worden aangemerkt. Hiermee werd weliswaar – soms indringend – duidelijk gemaakt dat de betrokken gevallen verdacht waren, maar ontbrak [telkens] een deskundige bevestiging van de door het Hof Den Haag uiteindelijk aangenomen onnatuurlijke oorzaak ervan.

Maar de toon wordt steeds zuiniger:

De nadere deskundigenberichten dwingen tot de conclusie dat de oorzaken van het overlijden van [slachtoffer 1 en slachtoffer 2] en de oorzaak van het levensbedreigende incident met [slachtoffer 3] niet met voldoende zekerheid aan opzettelijk menselijk handelen kunnen worden toegeschreven. Datzelfde geldt voor het latere overlijden van [slachtoffer 3].

Na de rapporten van Buruma, Grimbergen, Knigge, de Hoge Raad, Meulenbelt, Aderjan en Tygat was toch voldoende zekerheid geboden om te stellen dat er géén sprake was van opzettelijk menselijk handelen bij de sterfgevallen en incidenten?!

Waar niet langer voldoende zekerheid bestaat dat menselijk handelen oorzaak is geweest van een overlijden of een levensbedreigend incident, kan van veroordeling van een verdachte aan wie dat handelen [telkens] wordt toegeschreven geen sprake meer zijn. In dat geval dient algehele vrijspraak te volgen.

Vrijspraak omdat er niet langer voldoende zekerheid bestaat? Juridisch correct misschien bij een dief die een brood steelt en geen kruimels achterlaat. Maar een absoluut onrechtvaardige formulering voor een vrouw die 9 jaar lang seriemoordenares is genoemd en daarom door het OM tot in absurdum is vervolgd, terwijl er geen moord te bekennen is en was!

Pleidooien

Stijn Franken wijst indringend op de onzuivere redeneringen van het Hof en het OM in deze zaak. Het Juliana Kinderziekenhuis heeft een beeld over Lucia èn over de ziektegeschiedenissen gepresenteerd dat Lucia kansloos maakte. Ton Visser sprak over de vrouw die op een ouwe kar door het dorp werd getrokken. Over de vernederingen bij de verhoren, de gevangenneming aan het sterfbed van Lucia's opa, de bejegening in de gevangenis door het beeld van die Engel des Doods.

Het einde

Lucia was blij met het verzoek tot vrijspraak. Wij ook, maar die vreugde over het einde van deze zaak, over Lucia's vrijspraak wordt getemperd door de ‘misselijk makende’ zuinigheid van het OM.

Hoe kan Lucia echt gerehabiliteerd worden door het publiek, dat jaren door justitie en media het beeld van een leugenachtige heks gepresenteerd kreeg, als het OM nu niet verder komt dan “er bestaat niet langer voldoende zekerheid”.

Oprecht onschuld erkennen is iets anders dan een juridisch correcte eis tot vrijspraak.

Mea culpa, zou het OM, de rechters en het ziekenhuis sieren. Of het ooit gezegd wordt???

Kun je een agentje van speculaas in zien

# OM in laatste ronde

Geen speculaties meer, maar waarheidsvinding


9 december 2009

Vandaag kwam op de regiezitting in het gerechtshof te Arnhem de lang verwachte ommekeer in het proces van Lucia. De verwachting is dat op 17 maart 2010 de zaak afgerond zal worden. Lucia zal vrijgesproken worden van de moorden en incidenten.

OM

Advocaat-Generaal Rijkers gaf in het kort de conclusies weer die volgens het OM verbindt aan de verschillende onderzoeksrapporten. Hij stelde dat “op grond van het dossier en de thans gepresenteerde nadere onderzoeksresultaten de uitkomst van het geding voor de hand ligt en de waarheidsvinding ook met een snelle en korte inhoudelijke behandeling recht kan worden gedaan”.

De advocaat-generaal wijst er verder op dat “verdachte altijd consequent heeft volgehouden onschuldig te zijn aan de ernstige verwijten die haar werden gemaakt. De duur van deze procedure in herziening is ook niet het gevolg van de proceshouding van verdachte. Zij heeft dus recht op een voortvarende verdere behandeling van haar strafzaak. Datzelfde geldt overigens voor alle andere direct betrokkenen, waaronder met name de nabestaanden van de overleden patiënten”.

Onderzoeken

Uit de onderzoeken van Meulenbelt, Aderjan en Tytgat komt duidelijk naar voren dat het overlijden van Amber niet het gevolg is van een digoxinevergiftiging, maar van uitputting bij een ernstig gecompliceerd ziektebeeld. Het overlijden van Ahmad is volgens Meulenbelt veroorzaakt door de veelheid aan sederende medicatie in combinatie met zijn slechte gezondheidstoestand. De intoxicatie met het middel chloralhydraat komt wellicht door het geven van 1 extra dosis chloralhydraat, die binnen het medische voorschrift viel òf door een verwisseling met het ook voorgeschreven middel chloorhexidine.

Bij patiëntje Achraf kon volgens professor Meulenbelt de ademstilstand passen bij zijn ziektebeeld en was er ook bij eerdere opname sprake geweest van ademhalingsproblematiek. Achraf was vanwege sociale redenen opgenomen, omdat zijn moeder zich ernstige zorgen maakte. Er waren echter wel degelijk medische redenen om het kind in de gaten te houden.

Het Hof heeft aan de Nederlandse Vereniging voor Pathologie en de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde de vraag voorgelegd of de definitie die het Haagse Hof hanteerde voor moord of incident door hen onderschreven kon worden. Uitgangspunt daarbij was steeds:

  • plotseling en onverwacht overlijden of levensbedreigend incident
  • oorzaak medisch onverklaarbaar
  • aanwezigheid van een verdachte

Van de Vereniging voor Kindergeneeskunde is geen antwoord ontvangen. De Pathologen wezen op het belang van obductie, omdat dan beter – zij het zeker niet in alle gevallen – een verklaring voor de klinische gebeurtenissen kan worden gegeven. Klinische diagnoses blijken in circa 20 - 30 % van de gevallen te moeten worden bijgesteld.

Het OM reageerde daarop dat in de meeste gevallen een “belangrijk instrument voor het vaststellen van een overlijdensoorzaak – om begrijpelijke redenen – niet is gebruikt”.
Het verzuimde daarbij op te merken dat in de twee situaties waarbij in de zaak Lucia wel obductie heeft plaatsgevonden het OM ondanks de duidelijk op natuurlijke doodsoorzaken wijzende obductie-verslagen toch vast hield aan een moordscenario.
Zowel een ziekenhuisarts als een getuige-deskundige hebben zelfs nog de vileine suggestie geopperd dat Lucia juist haar slachtoffers had uitgekozen omdat ze zou weten dat de islamistische ouders obductie zouden verbieden. De kinderen zijn desondanks later wel opgegraven en toxicologisch onderzocht.

Pleidooi

Stijn Franken benadrukte in zijn pleidooi nog eens dat Lucia groot onrecht is aangedaan. Niet Lucia, maar de artsen waren verantwoordelijk voor het voorschrijven van te ruime medicatie. Ambers toestand was slechter dan door de behandelend artsen was weergegeven. De trend-graph liet duidelijk zien dat de ademhaling eerder stopte dan de bloedsomloop. Anders ook weer dan was beweerd…

Franken vindt dat Lucia’s gezondheidstoestand vraagt om een snelle afhandeling van de zaak. Niets lijkt dat nu ook meer in de weg te hoeven staan. Een langer durend proces zou de staat nutteloos economisch belasten.

Lucia

Lucia probeert haar leven weer op te vatten, maar de voortdurende onzekerheid knaagt. Haar gevangenisstraf was erg. Maar het is nog erger dat haar het vertrouwen in mensen is afgenomen. Als je zo maar van de ene op de andere dag door iedereen verdacht kan worden van seriemoorden op kindertjes, oude mensen, van hekserij, van brandstichting etc. Als familieleden, vrienden, collega's, Jan en Alleman opeens geloven dat jij iets vreselijks hebt gedaan waar je jezelf nooit of te nimmer toe in staat acht, waar je niet eens aan wilt denken, dan is dat heel moeilijk te bevatten.

Lucia is verlamd aan haar rechterarm. Dat is blijvend en vervelend, lastig en pijnlijk. Erg is ook dat ze momenteel onder de armoedegrens leeft. Door haar status aparte komt zij niet in aanmerking voor WW of voor WAO/WIA. Aan die situatie zou ook zo snel mogelijk wat gedaan moeten worden.

Verwachting

Vandaag heeft het OM getoond waar het voor hoort te staan – voor waarheidsvinding en niet voor speculaties.
Daarom wordt geen gehoor meer gegeven aan een gerucht dat er nog weer een dagboekspreuk is gevonden. De waarheid is – er zijn geen moorden. De waarheid is verder dat de dagboeken allemaal doorlopen en bekend zijn. Ook het OM weet dat dagboeken ruim baan kunnen geven aan speculatieve gedachten.

In de zaak Lucia zijn de feiten nu recht gezet. Maar de speculaties in de beeldvorming blijven hardnekkig en vragen om het veranderen van emoties en gedrag.
Het OM lijkt nu het goede voorbeeld te geven. Ik kan alleen maar hopen dat alle anderen die Lucia vervolgd hebben in daad en gedachten dit voorbeeld volgen.

Sneeuwklokje

# Hof van Arnhem, “voor als nog” geen onzinnige vragen

20 februari 2009
Hof van Arnhem

Op 19 februari heeft het Hof in Arnhem een eerste tussenarrest uitgesproken in de herzieningszaak van Lucia. Na het “forensisch-criminalistisch” georiënteerde optreden van AG mr Brughuis twee weken geleden was het duidelijk dat het OM nog steeds maar een ding wil: volharden in de heksenjacht. Gezien de waslijst van vragen zou het proces weer een eindeloze strijd met veel venijn kunnen worden. Het Hof heeft het OM die speelruimte niet geboden. Slechts enkele vragen van het OM worden meegenomen in het onderzoek. De andere vragen worden vooralsnog niet noodzakelijk geacht.
Er zijn volgens het Hof voldoende feitelijke bewijsmaterialen. Het is niet opportuun om in deze complexe zaak alles nog eens dunnetjes over te doen. “Het gaat immers” zo zegt het Hof fijntjes, “om uitputtende onderzoeken waarin het geenszins heeft ontbroken aan een forensisch-criminalistische benadering en om feiten en omstandigheden in de periode van 1997 tot en met 2001… De waarde van nieuwe of hernieuwde getuigenverklaringen, acht tot twaalf jaar later, is daardoor beperkt te achten. Wel blijft onverminderd van belang de wetenschappelijke waardering van het beschikbaar materiaal. Dit speelt echter, naar het oordeel van het hof, niet bij alle feiten een even belangrijke rol.”

De toon van de zitting was plezierig te noemen. Er was een gepaste distantie. Subtiel werden er enige kritische opmerkingen gemaakt over de wijze waarop het OM van start was gegaan. Alles weer opnieuw over willen doen, dáárvoor was deze Herzieningszaak niet bedoeld. Het Hof wil vooral de onderzoeksweg volgen, die door mr. Knigge reeds ingeslagen was.

Vier feiten ter behandeling

Het Hof heeft besloten om 4 incidenten in behandeling te nemen, te weten:

  1. Sterfgeval baby A.Z.
  2. Reanimatie A. el G.
  3. Intoxicatie A.N.
  4. Sterfgeval A.N.

Voor het onderzoek naar deze vier casussen, die in de aanklacht nog altijd “moord” worden genoemd, dient volgens het Hof het volledige dossier aan de deskundigen beschikbaar te zijn. De deskundigen kunnen overleg plegen met andere experts. Het Hof zal de Raadsheer-commissaris vragen deskundigen voor het onderzoek te benoemen.

Feit 1.

Bij baby A werd digoxine aangetroffen in bloederig vocht uit gaasjes, die bij de tweede sectie uit de buikholte waren gehaald. Aan de professoren Tytgan en Aderjan worden gevraagd zich nader te verklaren over hun rapportage aan mr Knigge. Ook wordt ingegaan op de opmerkingen van professor Aderjan over de herkomst en toestand van het hersenmateriaal.
Uitvoerig wordt door het Hof toegelicht dat de representativiteit van het bloederig vocht uit de gaasjes discutabel blijft.
Prof. Meulenbelt zal gevraagd worden zijn oordeel te geven over de opmerkingen van het OM (zeg IFS) dat de trendgraphs een natuurlijk overlijden niet zouden ondersteunen.
De biopten van de organen zullen indien beschikbaar en bruikbaar voor onderzoek op digoxine naar het laboratorium in Straatsburg worden verzonden.

Feit 2.

In zaak 2 gaat het om het jongetje Achraf dat plotseling een apneu kreeg en gereanimeerd moest worden. Aan professor Meulenbelt wordt de vraag gesteld of de slechte toestand van A el G kan zijn ingetreden zonder enig handelen van buiten af.

Feit 3.

In deze zaak gaat het om Ahmad, bij wie in een comateuze toestand een hoge bloedspiegel chloralhydraat wordt geconstateerd. Bij de bewijsvoering is het rapport van professor Vulto bepalend geweest. Professor Meulenbelt wordt gevraagd zijn oordeel te geven over dit rapport. En over een alternatief scenario zoals in het boek van professor Derksen wordt weergegeven. “Hoe is de bloedspiegel trichloorethanol om 16.30 uur te verklaren?”. En “wat wilt U overigens opmerken, dat naar Uw mening voor de beoordeling van dit feit van belang kan zijn?”

Feit 4.

Zaak 4 gaat ook over Ahmad. Een maand na het chloralhydraat-incident overlijdt hij op de avond na een operatieve ingreep. Vraag aan professor Meulenbelt om dat te beoordelen in relatie met de normale bloed-uitslagen 45 minuten voor het overlijden.
Ook wordt daarbij de vraag gesteld welke betekenis moet worden toegekend aan het feit dat er lidocaïne is aangetroffen in het bloed.

Doorzoekingen

Het Hof wil geen getuigen verhoren die het OM getipt hebben over mogelijke dagboekaantekeningen.

Reclassering

De reclassering zal enkel gevraagd worden een update te maken van de situatie van Lucia. Gegevens uit het verleden horen niet in dit reclasseringsrapport.

Commentaar:

Het Tussenarrest van het Hof stemt hoopvol. Er wordt duidelijk gekozen voor een onafhankelijke wetenschappelijke benadering. De dossiers worden volledig bestudeerd en de deskundigen kunnen op- en aanmerkingen geven, die zij zelf van belang achten.
Dit is een heel andere benaderingswijze dan bij de Rechtbank en het Hof in Den Haag. Daar waren deskundigen volgens het CEAS meer op basis van persoonlijke bekendheid gekozen dan op basis van deskundigheid. De medische informatie was in veel gevallen niet volledig. En de vraagstelling bood geen ruimte voor het bespreekbaar maken van andere scenario's.

Op sommige punten zal mogelijk enige onduidelijkheid blijven bestaan. In de geneeskunde is het niet zwart of wit. Een lichaam reageert niet altijd volgens het boekje. Verschijnselen kunnen niet altijd verklaard worden. En fouten kunnen er altijd gemaakt worden.

Regiseursstoel

# Het zal donderen zolang het OM wil

10 februari 2009
Regiezitting

Op donderdag 5 februari j.l was de regiezitting van het Hof in Arnhem. Het Openbaar Ministerie (OM) heeft daar alle registers opengetrokken en één ding duidelijk gemaakt: er is nog altijd pijn in de onderbuik. De eerder gedane onderzoeken werden door het OM genegeerd en zelfs aangevochten. Over alle zaken zijn nieuwe vragen geformuleerd, ook al was het meeste al uitvoerig behandeld. Er zijn mensen, die meer durven te vragen dan vele wijzen kunnen beantwoorden…

De zaak Lucia de B, zo benadrukte Advocaat Generaal mr. Brughuis, moet niet langer meer klinisch wetenschappelijk benaderd worden. Zij wil het onderzoek * plaatsen in “forensisch-criminalistische context” (f-c).
Te pas en te onpas gebruikte zij in haar felle betoog deze kretologie, die zoals later bleek afkomstig was uit het onderzoeksrapport van het Independent Forensic Institute *, dat door het OM alvast gevraagd is rapport uit te brengen over de digoxine-casus. In het rapport wordt in bijna elke alinea reclame gemaakt voor de f-c werkwijze van meneer en mevrouw Eikelenboom van dit particuliere instituut.
De forensisch-criminalistische werkwijze moet staan voor onderzoek dat dadergericht is: hoe heeft íe het gedaan? De toon waarop mevrouw Brughuis later ook zei: “hier heeft mevrouw de Berk wel wat uit te leggen” was niet mis te verstaan. Het OM is nog steeds op jacht naar de moordenaar en legt al het eerdere onderzoek naast zich neer, waaruit blijkt dat het hier om natuurlijke sterfgevallen gaat.

Lucia

Lucia zou naar de zitting gaan, haar gezicht laten zien. Voorafgaand aan de zitting waren er geruchten over huiszoekingen bij haar nicht Yvonne. De sfeer werd daardoor al grimmiger en we besloten dat het voor Lucia’s gezondheid beter was thuis te blijven. Gelukkig maar.
Want hoe had ze kunnen aanhoren dat er weer vrijelijk van alles gesuggereerd mocht worden, wat eerder uitgebreid weerlegd was? Het was al afschuwelijk te zien hoe Lucia wit weg trok, toen ze thuis het OM verhaal las: “Dit kan ik niet meer aan”.
Witheet ben ik op die dames en heren die haar dit nu weer flikken. Niet alleen het OM, maar ook de mensen die zo goed hebben meegedacht om zogenaamd slimme medische vraagjes op te stellen.
Lucia loopt een kruisweg van het ergste soort. De aanhoudende spanning van deze zaak wordt voor haar steeds moeilijker te verdragen. En dat terwijl ze al gehandicapt is door de beroerte. Ze moet geholpen worden bij het aankleden, met het eten. Ze loopt minder lang en goed dan vroeger. Ze wordt snel moe en begint dan moeilijker te praten. Ze kan niet meer autorijden, niet meer handwerken etc. En deze vrouw wil het OM nog een aantal jaar in onzekerheid laten over haar lot?

Hof

Het Hof werd voorgezeten door mr Van den Heuvel. De onderzoekswensen van het Hof zijn:

  • getuigenis van deskundigen Aderjans * en Tytgat * in de digoxine-casus
  • getuigenis van deskundige Meulenbelt * voor de casus Ahmad
  • opnieuw bekijken casus Achraf

Bij het onderzoek wordt de argumentatie in het boek * van Ton Derksen “algemeen bekend” verondersteld. We hopen dat dit betekent dat het Hof opnieuw gepresenteerde feiten aan het boek zal toetsen.

Huiszoeking

Het Hof reageerde enigszins geïrriteerd op de huiszoekingen die het OM op eigen houtje had laten doen. De tipgever over de zogenaamd verborgen dagboekdelen was wel erg makkelijk geloofd door het OM volgens raadsheer Van den Heuvel.
Lucia's advocaat Stijn Franken beschuldigde het OM van stemmingmakerij: “Het dagboek zit in het dossier. De tekst loopt voortdurend door, er ontbreekt niets. Het Openbaar Ministerie vindt het beeld rond De B. kennelijk ook nu nog belangrijker dan de feiten.”

Het OM

Het Hof toonde begrip voor de verdediging, die extra tijd vroeg om zich te beraden op het stuk van het OM. Het OM had dit pas de avond tevoren opgestuurd. Wel erg laat, zo constateerde men. Het aantal vragen van het OM is hier niet in een paar regels weer te geven. Voor de liefhebbers zal ik de vragen als apart hoofdstuk behandelen.
Alle zaken zijn doorgevlooid om nog iets nieuws te kunnen verzinnen. Men schijnt daarbij wel vergeten te zijn, dat deze nieuwe vragen òf al uit ten treuren behandeld waren òf helemaal niet relevant zijn voor de bewijsvoering òf uitgaan van verkeerde axioma’s.

Overeind blijft vooral het beeld van de AG’s mevrouw Brughuis en de heer Rijkers, die meteen de aanval openden op een uitspraak van professor Crombag * dat het nu snel afgelopen moet zijn met het gedonder. “Nee”, zei Rijkers “het gedonder is nog lang niet afgelopen. Voor waarheidsvinding heb je tijd nodig”. Brughuis had het meermalen over het “iets” dat gevonden kon worden. Maar de speculatieve elementen die er in deze zaak waren hadden volgens haar veel “ruis” aangebracht.
De forensisch-criminalistische context waarin zij alles willen gaan plaatsen moet klaarheid brengen, maar eerst is er nu wel een heel hoog rookgordijn door het OM opgetrokken.

Hoe groot is de kans dat Lucia voor dezelfde fortuinlijke AG komt te staan, die Ernst Louwes na zijn herzieningszaak weer de gevangenis in kreeg? In de Deventer moordzaak wist het bureau van Richard Eikelenboom met DNA-onderzoek nieuw bewijs te leveren. Maar DNA speelt in de zaak van Lucia geen enkele rol.

Verwachting

We voelen ons natuurlijk door het OM bedonderd. Dat is iets anders dan verslagen. Het Hof zal op 19 februari eerst moeten aangeven welke vragen van het OM gehonoreerd worden. De verdediging heeft aangegeven dat de f-c methode niet aan de orde kan zijn als er geen sprake is van een onnatuurlijke dood. Een onnatuurlijke dood is niet per definitie een moord, omdat er medisch geen verklaring voor kan worden gegeven.
Herhaling van het hele proces leek advocaat Stijn Franken volstrekt zinloos en niet te verdragen voor Lucia. Het horen van getuigen, nu soms meer dan 10 jaar na dato zal volgens hem niet bijdragen aan de waarheidsvinding.
Ook ziet Franken er geen heil in dezelfde deskundigen te horen van jaren terug. Deskundigen die zichzelf gediskwalificeerd hebben zullen volgens Franken de neiging hebben te volharden in hun oude mening dat Lucia schuldig is.

Belief perseverance * is een moeilijk te bestrijden eigenschap.

Regiseursstoel

# Regiezitting 5 februari om 9 uur

24 januari 2009
Herstel van het recht en/of van het vertrouwen in rechtsstaat

Het parket in Arnhem moet op het ogenblik druk bezig zijn met de dozen en nog eens dozen dossiers van de zaak Lucia. Het zal menselijk gezien moeilijk zijn om onbevooroordeeld alle bekende feiten opnieuw te beoordelen. De opdracht ligt er. En er zal het OM alles aan gelegen liggen deze opdracht nu tot een goed einde te brengen. Het vertrouwen in de rechtsstaat bij het publiek staat op het spel.
Eerder al merkten we op dat dit vertrouwen in de rechtspraak het meest gediend wordt als het OM zelf om vrijspraak gaat vragen. De conclusies van eerdere onderzoeken van het OM zijn toch overduidelijk.
Maar binnen het OM is er kennelijk de behoefte het publiek nog uitleg over de zaak te geven. En dat zou paradoxaal genoeg er toe kunnen leiden dat men nog weer enige zaken wil onderzoeken…
Als dat zou betekenen dat de conclusies uit het Rapport van Knigge nog een keer hardop wordt voorgelezen en direct daarna vrijspraak gevraagd wordt, voilà, klaar als een klontje. Maar als het weer een medisch-juridische spraakverwarring gaat worden vind ik het een duur en vooral belastend uitstel van vrijspraak.

Getuige-deskundigen: onafhankelijk, wetenschappelijk en logisch denkend?

Uit de rechtsgang in de zaak Lucia is gebleken hoe tunnelvisie van ziekenhuis, politie, OM, Rechterlijke Macht en media van roddel seriemoorden hebben gemaakt. In die onderbuikse gangen van het recht hebben ‘wetenschappers’ met veel aplomb deze moorden helpen bewijzen. Wetenschappers die door justitie deskundig werden geacht.
Alle vooraanstaande Nederlandse statistici hebben de kritiek op de gebezigde statistiek in de zaak onderschreven. Daarmee heeft men zich gedistantieerd van de door justitie aangestelde deskundige. De toxicologische deskundige, die digoxinevergiftiging door Lucia bewezen achtte, heeft na kennismaking met het onderzoek van professor Meulenbelt c.s. deze verklaring ingetrokken. Hem zou bij eerder onderzoek relevante informatie niet bekend zijn geweest.

En zo zijn er meer deskundigen die achteraf niet zo onafhankelijk, wetenschappelijk en logisch hebben getuigd als men zou verwachten. Enerzijds is daar het systeem debet aan.
Er ontbreekt bij justitie – anders dan in Engeland – een onafhankelijk medisch team dat het onderzoek verricht en coördineert. Anderzijds mag je van wetenschappers verwachten dat zij zelf ontbrekende informatie opsporen en geen conclusies baseren op niet gecontroleerde feiten.
Voor justitie moet het duidelijk zijn dat hoogleraar niet een synoniem is voor getuige-deskundige. Evenals bij justitie zijn er in de wetenschap goede en mindere excellente vakbroeders.

Een hoofdstuk apart: F. de Wolff in “Forensische Wetenschap”

In het pas verschenen boek Forensische Wetenschap onder redactie van professor T. Broeders las ik enkele pagina's [casus 3 op blz. 189-192] over de zaak Lucia de B van de hand van professor De Wolff. Reden om hier een apart hoofdstuk aan de uitspraken van deze getuige-deskundige te wijden. Zodat de lezer zich daarna de vraag kan stellen of deze deskundige nog wel als een serieuze wetenschappelijke opponent van de andere onderzoekers gezien moet worden.
Hieronder geef ik enkele punten aan waarom mijns inziens deze pagina's over Lucia de B niet in een wetenschappelijk forensisch boekwerk thuishoren:

  • Klinisch verhaal wordt (nog steeds) onjuist weergegeven
    Patiëntje A (6mnd) had met 4 maanden een geslaagde hartoperatie ondergaan en zou naar huis gaan. De laatste dagen had het kind last van progressieve diarree. Onverwacht had zij een acute hartstilstand gekregen. De cardioloog dacht aan een kaliumintoxicatie omdat het ECG een breed QRS-complex liet zien… [aldus De Wolff]
    Door De Wolff wordt bij de klinische beschrijving niet gesproken over de toenemende zuurstofbehoefte en “uitputtingsverschijnselen”, zoals die door Knigge c.s. bevestigd zijn. Het relaas over een spoedig ontslag naar huis moet nog steeds suggestief werken. De klinische problemen worden niet vermeld.
    Bovendien wordt verzwegen dat de trendgraphs laten zien dat eerst de ademhaling stopte en daarna de hartactie. Over het feit dat het hart bij de obductie niet gecontraheerd was wordt pas later in de discussie gerept.
  • Betrouwbaarheid gaasjes
    De Wolff spreekt niet over de condities waaronder het onderzoek van de gaasjes heeft plaatsgevonden en die door Knigge c.s. als niet valide zijn gekwalificeerd. Door verdamping, het 4 maal ontdooien en invriezen en de mogelijkheid van contaminatie wordt niet voldaan aan de onderzoekscriteria. De Wolff vertelt dat de oorsprong van de gaasjes hem aanvankelijk niet bekend was. Door DNA-onderzoek was hij overtuigd dat het bloed uit de gaasjes van kind A was. Dat die DNA-overeenkomst niets toevoegt aan de discussie omdat de gaasjes 40 uur in de buikholte van het kindje hebben gelegen komt in zijn studie niet naar voren.
  • Betrouwbaarheid immuno-assays
    De Wolff blijft hinken op twee gedachten m.b.t. de bepaling van de digoxine-concentratie. Immuno-assays zijn in de klinische praktijk betrouwbaar gebleken en mogen daarom volgens hem ook voor dit onderzoek gebruikt worden. Weliswaar is de HPLC-MS methode ook zijns inziens de standaard methode, het grote verschil in uitkomsten van digoxineconcentraties, namelijk 23 μg/l versus 7 μg/l lijkt hem daarbij niet te deren. Koren (1986!) wordt geciteerd om aan te geven dat door DLIS slechts 1,2 μg/l en door postmortale redistributie nog eens 5 μg/l van de immuno-assay waarde mag worden af getrokken. Ergo: De Wolff houdt 18 μg/l digoxine over.
    Hij negeert de vele (recente) wetenschappelijke artikelen die verschenen zijn over hoge concentraties DLIS bij zuigelingen, zwangeren en hartpatiënten, waardoor postmortem deze testen niet gebruikt mogen worden. Vandaar die “gouden standaard”. De HPLC-MS is betrouwbaar omdat hij juist géén DLIS meet.
    Er dient dus verder gesproken te worden over de concentratie van 7 μg/l. Daar kan vanwege postmortale redistributie nog circa (!) 5 μg/l afgetrokken worden.
  • H
    Foutieve leverconcentratie als bewijs voor acute vergiftiging
    De Wolff geeft aan dat de leverconcentratie 19 μg/l is; daarmee is volgens hem nog steeds een acute intoxicatie zeer aannemelijk. Een van de immunoassays gaf immers deze uitslag.
    Maar zowel bij het NFI als het Straatsburgs laboratorium was de gemeten leverconcentratie met de HPLC-MS methode 0 μg/l. De conclusie die daaruit getrokken werd is dat er juist géén acute vergiftiging is geweest. De Wolff vermeldt deze nieuwe feiten niet.
  • Halfwaardetijd
    De halfwaardetijd van digoxine is niet exact aan te geven, ligt tussen de 32 en 56 uur, en kan bij zuigelingen oplopen tot 70 uur. De weefselbinding is groot waardoor veel digoxine in de organen wordt opgeslagen.
    (Voor chloralhydraat, een ander medicijn waarmee Lucia een kind vergiftigd zou hebben, heeft het Hof een halfwaardetijd van 8 genomen, terwijl die bij jonge kinderen 10 uur en bij neonaten zelfs 28 uur kan zijn. Wanneer er geen concreet bewijs is dat Lucia een spuit of gifbeker heeft gehanteerd is een bewijsvoering op grond van een niet exacte halfwaardetijd wel erg gewaagd. Feit blijft dat er andere, meer waarschijnlijke opties zijn waardoor er een te hoge bloedspiegel van een medicijn kan voorkomen.)
  • Kaliumconcentratie wordt onjuist aangegeven
    In het oogbolvocht bevond zich een opvallend hoge concentratie kalium. Echter vanwege de lange duur tussen meting en overlijden kon hier geen conclusie aan verbonden worden. De Wolff stelt in het boek dat de kaliumconcentratie 45 minuten voor overlijden normaal was, terwijl hij verwachtte bij de digoxine-intoxicatie een verhoogd kalium te vinden. Hij vermeldt niet dat deze kaliummeting van geen waarde is omdat deze gemeten is vrij direct na aanvang van infusie met kalium. Dat er wellicht bij overlijden bijna 40 minuten later wel een hoog kalium geweest is zal het gevolg van dit forse kaliuminfuus zijn.
  • De kritiek van de groep burgers
    De Wolff laakt in zijn stuk de kritiek van de groep burgers. In de eerste plaats gaat hij daarmee voorbij aan de terechte zorg over de rechtsgang van deze ‘burgers’, maar ook aan de medische en natuurwetenschappelijke kennis die deze groep burgers in huis had. Hun bevindingen zijn in belangrijke mate reeds bevestigd door de onderzoeken van Knigge c.s. In de tweede plaats hebben vele wetenschappers zich achter deze groep van burgers geplaatst op basis van hun wetenschappelijke kennis en logische verstand.
  • Hiaten in informatie
    De Wolff was niet bekend met de dilatatie van het hart bij de eerste obductie. Hij zegt in het boek dat er wel een contractie verwacht mag worden bij een digoxine-intoxicatie. Maar tegelijk stelt hij dat het ontbreken van deze informatie gezien het tijdsverloop tussen overlijden en obductie niet relevant is. Het tijdsverloop tussen overlijden en eerste obductie ligt echter wel binnen de marge om te mogen concluderen dat er geen contractie t.g.v. acute digoxinevergiftiging is geweest. De dilatatie kan bovendien wijzen op een al langer bestaande hartzwakte. De Wolff zou uit het verslag van de beide patholoog-anatomen bovendien hebben kunnen lezen dat het met het hart niet zo goed gesteld was als werd gesuggereerd en hijzelf nu ook nog in het boek doet voorkomen.
De digoxine-constructie: een verhaal op drijfzand

Van een deskundige mag verwacht worden dat informatie over klinische gegevens actief verworven wordt en dat er kritisch naar de aangeleverde informatie wordt gekeken. Zo is over een ECG aanvankelijk nooit gesproken, wel over hartactie en hartfrequentie. Het is volgens de dienstdoende arts heel wel denkbaar dat er helemaal geen ECG is geweest. Het kind was alleen met fingercup aan de monitor verbonden. Ergo alleen hartfrequentie, ademfrequentie, pO2 en sO2 zijn gemeten. Niks ECG, niks dus ‘breed hartcomplex’.

Dan is die hele constructie met digoxine wel een erg lange omweg geweest.

Regiseursstoel

# Lucia's Regiezitting

14 januari 2009
Regiezitting

Op 5 februari 2009 om 9 uur zal er een regiezitting plaatsvinden bij het Hof van Arnhem. Dan zal besproken worden of er nog verdere onderzoeken gedaan moet worden en zo ja welke.
Zoals eerder aangegeven lijkt ons verder onderzoek onnodig en volstrekt zinloos. De bewijsconstructie is geheel aan diggelen door de al door het OM uitgevoerde onderzoeken…
“Geen moorden, geen dader”. De advocaat van Lucia kan dus enkel om vrijspraak vragen.

Mocht het OM toch uit een hardnekkige behoefte tot “transparantie” met nieuwe vragen op de proppen komen dan zal door het Hof een Raadsheer Commissaris (volgens ex art 228) benoemd dienen te worden. Het Hof mag wettelijk gezien (Art 316SV) zelf dan geen deskundigen aanstellen. De Raadsheer Commissaris (of rechter commissaris) moet deskundigen benoemen voor een verder onderzoek. De behandeling door het Hof wordt geschorst tot de deskundigen én de eventuele tegendeskundigen (ex art 233 en 235) hun onderzoek hebben verricht. [J. Frijters]

Maar welke onderzoeken zouden nog een nieuw licht op de zaak kunnen werpen met betrekking tot de bewijsvoering nu door meerdere onafhankelijke onderzoekers is vastgesteld dat:

  • kindje A door uitputting en zuurstofgebrek is overleden.
  • het uitgangspunt van de verdenking vervalt: nl. dat Lucia betrokken was bij zoveel sterfgevallen.
  • statistische – wetenschappelijk gefundeerde – berekeningen laten zien dat dit 1 op de circa 47 verpleegkundigen had kunnen overkomen. En als men rekening houdt met clustering van sterfgevallen zelfs 1 op 9.
  • de andere sterfgevallen door de cirkelredenering later ook omgezet zijn in moorden zonder enig concreet bewijs.
Samenvatting van het reeds uitgevoerde onderzoek OM
De commissie Buruma:
  • ernstige twijfel over de rechtsgang: de aanvraag voor onderzoek om herziening te kunnen aanvragen is gerechtvaardigd.
De Commissie Evaluatie Afgesloten Strafzaken (CEAS):
  • onderbuikgevoelens bij politieonderzoek.
  • coaching vanuit het JKZ.
  • tunnelvisie, geen oog voor alternatieven.
  • keuze van deskundigen op basis van persoonlijke bekendheid, niet op basis van specifieke deskundigheid.
  • ernstig verschil van mening van deskundigen t.a.v. interpretatie digoxine-bewijs, waarbij de experts betuigden dat er geen bewijs was, ergo er geen veroordeling had mogen zijn.
Het rapport van Knigge met drie verschillende onderzoeksinstituten:
  • onhoudbaarheid van het digoxine-bewijs door ondeugdelijk onderzoeksmateriaal, onvolledige informatie aan de toxicologisch deskundige en onjuiste testinterpretaties.
  • negeren van de trendgraphs geeft onjuist tijdpad. Op de tijd, waarop Lucia een injectie zou hebben gegeven, vindt een onderzoek door artsen plaats.
  • trendgraphs tonen bovendien dat ademhaling eerder is gestopt dan bloedsomloop, anders dan steeds werd beweerd.
  • uit dossieronderzoek blijkt dat kindje A door uitputting en zuurstofgebrek is overleden.
  • cirkelredenering bij andere zaken met sterke suggestieve werking.
  • de desbetreffende toxicologische deskundige heeft zijn mening op grond van de nieuwe gegevens herzien, daarmee ontstond een juridisch novum.
Gevoeligheden en weerstanden

De zaak Lucia de B is niet een dwaling in de rechtspraak die we alleen het OM en de rechterlijke macht mogen aanrekenen. De manier waarop indertijd ziekenhuisdirecteur Smits ‘kordaat’ naar buiten trad met de verdenkingen en self made statistiek heeft direct de toon gezet. The big fish was dankzij het JKZ gevangen, maar werd geschroeid en geroosterd door de weinig kritische opstelling van de media en het publiek. “De Nederlandse ziekenhuizen waren veilig” sprak men pathetisch.

Aan de hype van Lucia hebben velen meegewerkt. Bij het lezen van de dossiers en alle lectuur kun je je niet aan de indruk onttrekken dat betrokkenen “het gewicht van de zaak” aan den lijve voelden. Vele betrokkenen moeten nu hun mening, hun gevoel herzien. Bekend is dat mensen soms liever ten hele blijven dwalen, dan ten halve keren. Gezichtsverlies wordt in alle culturen – ook in onze christelijke – als iets smadelijk ervaren. Het ziekenhuis c.s. zou in mijn ogen aan gezag en prestige winnen als het nu ook vlot met een verklaring komt zich vergist te hebben. Sorry…

Voor het ziekenhuis moet het niet uitmaken of Lucia bij vrijspraak recht heeft op een ontslagvergoeding van 100.000 gulden of dat familie X nog een schadeclaim heeft ingediend.
De collega's van Lucia moeten weer over Lucia mogen spreken. Wie had het nu van wie gehoord, wie had het echt gezien? Dan kunnen ze tegen elkaar zeggen: het was wel een hele gemene roddel dit keer.

Molen in de sneeuw

# Ik beteken, jij betekent, wij hebben betekend

29 december 2008

Het leven is in het leven niet
wat je voor jezelf betekend hebt
maar wat je voor anderen
hebt betekend

In memoriam voor een oproerkraaier

De bovenstaande tekst stond op de rouwkaart van een van de mensen van het “eerste uur” in de strijd voor de vrijlating van Lucia. De vrijlating van Lucia heeft hij gelukkig mogen beleven, helaas niet het moment van gerechtigheid. Na de eerste publicaties over de foute bewijsconstructies in de zaak van Lucia gaf hij ons zijn steun en medewerking. Lucia stuurde hij bemoedigende kaartjes en attenties. Hij durfde zijn nek uit te steken en zijn steentje bij te dragen in een zaak die toen nog muurvast leek te zitten. Kalm, waardig en met eruditie. Hij gooide niet met stenen. Toch heet zo iemand tegenwoordig in juridische kringen een oproerkraaier.

Recht betekende voor hem méér dan het recht zoals het door rechters gesproken wordt. Het ging hem om waarheidsvinding en om rechtvaardigheid. Die kritische houding zou tot oproer tegen het rechtelijke gezag kunnen leiden. Zou kunnen ja. Maar even goed kan die waakzaamheid verbetering van de rechtspraak betekenen. In de zaak Lucia is dat in ieder geval al gebleken. Zonder oproerkraaiers waren er geen onderzoeken gedaan die hun vermoedens – en waarheid – bevestigden. Onze dank aan deze eerlijke oproerkraaier.

Geen hallelujagevoel

In een interview met de Haagse Courant ( 27 december) werd me gevraagd of we niet heel blij waren met onze “overwinning” in 2008. Natuurlijk kunnen we tevreden zijn met de bereikte resultaten, maar een hallelujagevoel nee. Lucia is vrij en dat alleen al is een enorme “opluchting”. Zij kan weer in haar eigen omgeving leven, haar dierbaren zien op alle momenten die zij en de ander wensen, communiceren zonder controle etc. etc. Maar haar is nog geen recht gedaan. Dat gebeurt als justitie, en alle andere betrokkenen inclusief de media durven te beseffen wat deze zaak voor Lucia betekend heeft. Voor iedereen geldt dat met schade – en misschien zelfs met schande – pas te leven is als de feiten zijn recht gezet. Liefst met excuses erbij.

Momenteel lijkt men echter nauwelijks bezig te zijn met de vraag waaròm Lucia is veroordeeld en zesenhalf jaar onschuldig in het gevang heeft gezeten. Waaròm zij als het monster van de twintigste eeuw, als onze Nederlandse Dutroux is neergezet.

Defensieve mechanismen van justitie

Voor justitie lijkt nu vooral het handhaven van het prestige van de rechtspraak van groot belang. Krampachtig wordt daarbij vastgehouden aan het zelfreinigende vermogen van het eigen systeem. Allereerst vraagt de zaak Lucia de B om een snelle bevredigende afwikkeling voor de slachtoffers. Maar daarna zou een “breed georiënteerde” commissie – en niet alleen een juridische – moeten onderzoeken hoe alles heeft kunnen gebeuren. En welke maatregelen getroffen moeten worden ter voorkoming van een herhaling van deze juridische nachtmerrie.
De afschaffing van de CEAS, een opstellen van een “eigen” deskundigen register, het vasthouden aan een archaïsch novum-systeem zijn puur defensieve maatregelen. Een zaak Lucia II of III zal in de toekomst daardoor aanzienlijk minder kans krijgen om goed opgelost te worden.

Onderzoek: stress, tijd en geld

De drie onderzoekscommissies hebben aangetoond dat niet bewezen mocht en kon worden dat Lucia moorden heeft gepleegd, erger nog: dat er geen moorden zijn geweest. In april 2008 is Lucia daarom op last van de minister van Justitie vrij gelaten.
De procesgang zal misschien wel tot juli 2009 duren om die vrijlating in een “juridisch protocol” te gieten. De simpele zin “geen moorden, geen dader” lijkt in dat protocol moeilijk inpasbaar te zijn. Lucia moet weer wachten. En wachten betekent voor haar, ook al is ze nu vrij, veel stress. Die tijd betekent ook nog altijd mankracht en geld. Hoeveel kostte deze zaak al?

Samenvatting van het reeds uitgevoerde onderzoek OM

De commissie Buruma sprak over ernstige twijfel over de rechtsgang. De CEAS-commissie schreef over onderbuikgevoelens, over coaching vanuit het JKZ, over tunnelvisie, over kiezen van deskundigen op basis van persoonlijke bekendheid, over de twijfel rond de digoxine.
Het rapport van Mr. Knigge fileerde – met drie verschillende onderzoekinstituten – de constructie van het digoxine-bewijs; het onderzoeksmateriaal, de onvolledige informatie aan de toxicologische deskundige, de onjuiste testinterpretaties. Door het negeren van de trendgraphs was een onjuist tijdpad opgesteld. Het kindje A bleek bij “nader dossieronderzoek” door uitputting te zijn overleden.
De desbetreffende deskundige heeft zijn mening op grond van de nieuwe gegevens herzien. Alleen daarmee ontstond een juridisch novum om de zaak te herzien.

Mr. Knigge wees tevens op de ondeugdelijke bewijsvoering en de cirkelredenering waarmee ook de veroordeling van de andere delicten rond moest komen. De Hoge Raad heeft de zaak ten aanzien van alle levensdelicten heropend, na nogmaals zelf de feiten bestudeerd te hebben. De zaak is verwezen naar het Hof in Arnhem.

Wat is aan deze voorgaande justitionele onderzoeken nog toe te voegen? Het OM heeft met bovengenoemde onderzoeken duidelijk laten zien dat men in de zaak Lucia de B alleen zichzelf heeft willen bewijzen dat er een “engels des doods”, a big fish, was ontdekt. Linksom of rechtsom.

Regiezitting

Op 5 februari 2009 om 9 uur zal er een regiezitting plaatsvinden bij het Hof van Arnhem. Dan zal besproken worden of er nog verdere onderzoeken gedaan moet worden en zo ja welke. Heeft het echter nú nog zin om pro forma een onderzoekje te starten naar de chloralhydraat dosering, het dreigende ileusbeeld of een mogelijke baclofen-intoxicatie?
Het maakt waarschijnlijk het algemene beeld van deze zaak nog treuriger. Weer zal op tafel komen te liggen hoe blind men voor normale opties is geweest.

Misschien is het voor het OM wel zinvol om nog eens te rade te gaan bij de toenmalige bibliothecaris van het PEN-ziekenhuis om de zogenaamde boekendiefstal te onderzoeken. Of om grondig te bekijken welke medicatie Lucia nu werkelijk in huis had.
Het enige delict dat overblijft is een vervalsing van een High School diploma. Meteen door Lucia bekend en betreurd. Maar moet zij omdat ze die foute stap heeft gemaakt voor toelating tot die zo gewenste verpleegkundige opleiding gestraft blijven?

De burger en de transparantie

Na de uitspraak van het Hof in Arnhem zou het mijns inziens van moed getuigen als men de hele procesgang analyseert om “de burgers” helderheid te verschaffen. Rondom Lucia mag straks geen waas blijven hangen, om ons niet, maar vooral niet om deze rechtspraak.
Hoe moeten ouders en familieleden verder met de wetenschap dat deze vreselijke nachtmerrie alleen maar een fictieverhaal was? Na en naast een overlijdensproces zijn zij met moord geconfronteerd. Hun kindje of dierbare is wel opgegraven en aan onderzoeken blootgesteld. Nu is die moord niet meer begaan. Dàt moet uitgelegd worden.

# Acht jaar verder – vrij maar nog niet bevrijd

20 november 2008
Nepeta
De status van Lucia

Op 4 september 2001 werd het gerechtelijke onderzoek gestart tegen Lucia. Vanaf die tijd is voor haar nooit meer iets zeker geweest. Plotseling stond ze in 2001 zo goed als alleen tegen een overmacht, waartegen geen kruid gewassen was. Ze was de serie-moordenares van de eeuw, een Nederlandse Dutroux, en werd door vriend en vijand van de ene op de andere dag niet meer vertrouwd. Omgekeerd werd ordinaire roddel wel door bijna iedereen als formele waarheid geaccepteerd.

Op 2 april jl. is Lucia vrijgelaten. Een half jaar voor de officiële uitspraak van de Hoge Raad zag de minister van Justitie geen redenen meer voor een langer verblijf in de gevangenis. Een bijzonder veelzeggend en belangwekkend besluit. Maar daarmee is Lucia juridisch nog niet moordenaar-af. Eerst zal haar zaak nog weer voor moeten komen bij het Gerechtshof in Arnhem. Tot die tijd kunnen kranten nog steeds koppen met “Lucia voorlopig vrij”. De spanning die het woord voorlopig suggereert is enkel –blijvende– sensatiezucht en gaat geheel voorbij aan de conclusies van de onderzoeken van het OM, dat er geen moord is gepleegd.

Lucia's vrijheid thuis

Lucia is gelukkig vrij. In bewegen, in haar contacten. Maar ze blijft als object gevangen in een monsterproces waarbij veel mensen hun duit in het zakje hebben gedaan. Wat waren de motieven van die verpleegkundigen, artsen, managers, journalisten en juristen? Na de eerste euforie van het weer thuis zijn kwam bij Lucia ook de vertwijfeling. „Waarom is mij dit overkomen?”  „Waarom geloofde men die beschuldigingen?”  „Waren die zogenaamde goede contacten dan helemaal niks waard?”
Door de kou doet haar verlamde arm meer pijn. Een akelige herinnering aan een donkere tijd, waaraan je niet herinnerd wilt worden. Lucia wilde graag alleen vooruit kijken, een nieuwe toekomst opbouwen. Dat lukt haar ook. Maar het wordt wel steeds moeilijker om niet achterom te kijken.

Opties voor de toekomst

Met heel veel zwartgalligheid kun je beweren dat Lucia misschien toch weer terug zal moeten naar het gevang. Maar is het reëel om dat, ook al is het maar als ‘theorietje’, te beweren?

  1. Besluiten een staatssecretaris en minister van Justitie tot schorsing van detentie als zij ook maar enigszins twijfel hebben over de bewijzen van onschuld? Kan een nieuw onderzoek “natuurlijk overlijden” weer onverklaarbaar en onverwacht maken? Na de commissie Buruma (CEAS) werd ook door Advocaat Generaal Knigge en de Hoge Raad bevestigd dat geen sprake was moorden.
  2. Vindt men het aantal door Lucia meegemaakte sterfgevallen en incidenten nog steeds “zo veel”? Vermaarde statistici hebben laten zien hoe misleidend een getal kan zijn, hoe veel variatie mogelijk is. Bij berekening met correcte data bleek Lucia helemaal niet “zo vaak” aanwezig te zijn.
  3. Hecht men nog geloof aan de beeldvorming? De verhalen over brandstichting, hekserij of morfine-diefstal, die moesten passen bij het beeld van de ‘engel des doods’, terwijl ze bewezen onwaar zijn.

In deze zaak is er veel onlogisch geredeneerd. Dat is een reden om ook nu voorzichtig te zijn met conclusies. Maar in alle redelijkheid zou je mogen verwachten dat het OM geen feiten meer heeft om aan het Hof voor te dragen. Logisch lijkt dat een verzoek zal worden ingediend tot niet ontvankelijk verklaren. Het Gerechtshof kan besluiten “weer een onderzoekje” te laten plaatsvinden. Dat wekt echter na al het werk van eerdere onderzoekscommissies wel de schijn van een pro forma -activiteit, die onnodig de zaak langer laat duren en kostbaarder maakt.

Gewenst onderzoek: het hoe en waarom van dit monsterproces

Het onderzoek dat plaats moet vinden zou moeten gaan over de vraag hoe Lucia in deze zaak a priori door zoveel mensen als ernstige misdadiger is beschouwd en behandeld, waardoor haar verdediging kansloos was. Mijn vragen of opmerkingen voor dat eventuele onderzoek betreffen:

  1. het begrip onnatuurlijke dood en incident
    Een onnatuurlijke dood is gedefinieerd als onverwacht en onverklaarbaar èn in de aanwezigheid van Lucia. Een griezelige constructie voor elke hulpverlener.
  2. het ontbreken van distantie en objectiviteit
    Bij inventarisatie, onderzoek en inschakelen van deskundigen was onvoldoende distantie tussen betrokkenen en onderzoekers. Het CEAS-rapport wijst op de coaching van politie-onderzoek door het JKZ. Dit hoorde als aanklagende partij niet in de positie te zijn om die de medische en getalsmatige analyse op te stellen.
  3. het ontbreken van medisch generalistische deskundigen bij het OM
    Bij het onderzoek was geen duidelijke overall visie, waardoor goede coördinatie, informatieverstrekking en specifieke vraagstelling ontbraken.
  4. het negeren van relevante informatie en het niet corrigeren van onware (beeldvormende) informatie
    Bij het (medisch) onderzoek zijn bepaalde relevante feiten niet meegenomen in de differentiaal-diagnostiek. Bij de “daderprofielschets” bleven hardnekkig belastende verhalen, zoals over brandstichting en het gif in huis, door het OM gebruikt worden terwijl deze niet op waarheid berustten.
  5. de psychologische inbreng
    Vanaf de eerste verhoren heeft psycholoog Ligthart –zonder onderzoek en vóór de observatie in Pieter Baan Centrum– de toon gezet door de politie en het OM te wijzen op de ernstige psychopathie, gewetenloosheid en leugenachtigheid. Een griezelige cirkelredenering was hiervan het gevolg.
  6. de geschiktheid van de deskundigen
    Deskundigen werden gekozen op basis van persoonlijke bekendheid (CEAS), niet op basis van erkende wetenschappelijke kennis op het specifieke vakgebied.
  7. eigenmachtig en emotioneel optreden van OM en rechters
    OM en raadsheren maten zich soms een wetenschappelijk oordeel aan dat niet correspondeerde met hun beoordelingsvermogen op dàt wetenschappelijke terrein. Emoties werden daarbij ook niet geschuwd. De uitspraak van het Hof in Den Haag is een onwaardige vertoning.
Regie-zitting

Volgens goed ingelichte kringen zal er eind januari een zitting worden gehouden waarbij het OM zich kan laten informeren over de eventuele nog gewenste onderzoeken.
Mijn wens is dat er uit prestige overwegingen niet nog meer onderzoek zal worden gedaan. De feiten liggen er duidelijk. Voor de nabestaanden is het verschrikkelijk om deze bizarre zaak telkens opnieuw opgerakeld te zien worden.
Lucia zal zich pas bevrijd voelen als volmondig wordt gezegd: Zij was onschuldig, wij hebben haar valselijk beschuldigd, er waren geen moorden.
Als een overlijden voor een arts jaren na dato onverklaarbaar is, zijn er ook andere opties dan ‘moorden’ te bedenken. “Verklaarbaar” is een subjectief begrip. De basis van waarheidsvinding is objectiviteit.

# De Hoge Raad heropent de zaak met een novum van oude koeien

12 oktober 2008
Het novum: een natuurlijke dood

Op 7 oktober jl. heeft de Hoge Raad gesproken: “de aanvrage tot herziening voor de levensdelicten is gegrond”. De Hoge Raad heeft bevolen dat de ten uitvoerlegging van de opgelegde levenslange gevangenisstraf wordt opgeschort.
Het werd verdorie tijd. Zeker als je bedenkt dat de Hoge Raad het oordeel van professor Meulenbelt over het klinische verloop van het kindje A als novum aanmerkt.
Daarmee werd wel een oude koe uit de sloot gehaald.

Natuurlijk zijn we allemaal “blij”. De bel voor de laatste ronde – bij het Hof in Arnhem is nu geluid. Daar kunnen nog allerlei verrassingen gebeuren, maar evenzo kan er ook bijna niets gebeuren. Want als er geen moorden meer zijn wordt het voor het OM wel erg ingewikkeld om een zaak te formuleren. Na de commissies van Buruma, CEAS/Grimbergen en Advocaat-Generaal Knigge heeft nu ook de Hoge Raad gezegd dat het kindje A een natuurlijk dood is gestorven, het bloedmonster ondeugdelijk was en de trendgraphs bij het onderzoek zijn genegeerd. Ook deelt de HR de conclusie van het rapport Knigge dat de andere delicten eveneens moeten worden herzien vanwege de sterke samenhang c.q. cirkelredenering bij de bewijsvoering.

Hogere juristerij
In het rapport van de HR wordt veel betekenis gehecht aan het intrekken van de getuigenis over de digoxine-vergiftiging van professor De Wolff. Hij heeft aangegeven tot een ander oordeel te zijn gekomen als hij beschikt had over de trendgraphs. Op die trendgraphs (de continue weergave van monitorwaarden van ademhaling en hartfrequentie) was te zien, dat niet de bloedsomloop maar de ademhaling het eerst stopte, zoals ook in het NOVA programma december 2005 al gepubliceerd is.
Voor een jurist is zo'n excuus misschien heel plausibel. Gelukkig maar. Het heeft een opening gegeven voor het preciseren van het begrip novum: “een concreet feit den rechter niet bekend”. Of men ten tijde van de bewijsconstructie bewust of onbewust die trendgraphs niet heeft meegenomen maakt voor het novum niet uit. Het is echter moeilijk voor te stellen dat de trendtables (periodieke metingen) wel gezien zijn en de trendgraphs niet, zeker door getuige-deskundigen. Voor de duidelijkheid: die trendgraphs staan namelijk op hetzelfde papier als de trendtables.

Koe staat in de sloot

Al jaren wijzen wij ook op het ontbreken van een concreet breed hartcomplex. Immers omdat de arts-assistent een breed hartcomplex gezien zou hebben is men een jaar na het overlijden opeens aan een digoxine-vergiftiging gaan denken. Maar de betreffende arts is nooit door de juristen – tot zelfs de laatste commissie toe – gevraagd of er wel een ECG(hartfilmpje)-apparaat was aangesloten. Hij heeft mij telefonisch verteld dat dat mogelijk niet het geval was. In ieder geval was er ook direct na overlijden – bij de sectieaanvraag etc. – geen ECG. Er werd toen alleen over een dalende hartfrequentie gesproken. Het brede hartcomplex was een abstractie, maar werd wel als concreet fenomeen gehanteerd. De Hoge Raad had ook op basis daarvan tot de conclusie kunnen komen dat de constructie van de digoxine-vergiftiging ondeugdelijk was. Maar “een mening, overtuiging of gevolgtrekking kan in het algemeen niet als een omstandigheid van feitelijke aard worden aangemerkt” en is dus volgens de HR geen novum. Het vraagt een zeker abstractie-niveau om het denatureren van concrete feiten weer te herstellen.

Het interview van Clairy Polak met Willibrord Davids, voorzitter van de HR, was illustratief voor de rigide denkwijze van de HR. De HR onderzoekt de aangedragen feiten alleen op juridische consistentie. Dat kan zoals gebleken een schijnconsistentie zijn, omdat de juristen soms onvoldoende wetenschappelijke kennis hebben om de aangedragen feiten an sich te toetsen.
Hij rijgde de woorden aan elkander met een aplomb dat bekwaamheid en wijsheid moest suggereren. Dat de HR de zaak Lucia bij de cassatie had beoordeeld en toen expliciet had verboden de inhoud te mogen beoordelen was volgens hem geen falen. “De HR moet vertrouwen op het onderzoek van de rechtbanken en hoven”. Voor Davids lijkt vernieuwing en vooruitgang in het rechtssysteem gewoon een andere wijze van organiseren van het rechtspreken te zijn.

Media en politiek: wie zwijgt stemt toe
Bij de uitspraak van de Hoge Raad waren we zoals gezegd blij; Lucia was natuurlijk ook blij, en Fabiënne en de man en de nicht en de buurvrouw, ze waren allemaal blij. De heer Knobbe is niet blij, de heer Sweeney is niet blij, de heer Louwes is niet blij en Ina Post is nog niet blij.
Na het gezwoeg van jaren is het plezierig om in de zaak Lucia een stap voorwaarts hebben gemaakt. We vinden het echter belangrijker dat het systeem waarin zulke missers gemaakt worden verbetert en anderen ook recht kan worden gedaan. Het is daarom een tegenvaller, dat uitgezonderd het programma Buitenhof, de media zo weinig aandacht hebben besteed aan de nieuwe wetgeving voor heropening. De volgende “Lucia of Lucas” krijgt weer te maken met deskundigen die door het OM zijn geselecteerd en hij of zij kan zich dan niet wenden tot een onafhankelijke commissie.

De politiek kan zwijgen over de feilen van het rechtssysteem als journalisten zich vooral op het emotionele aspect van de zaak richten en de inhoudelijke discussie niet “op de kaart zetten”. Waarom zwijgt de PvdA, gaat het hier niet om de mensen in dit land? Of gaat het om andere dingen? Waarom zwijgt het CDA, mag men rechters en OM niet aanspreken op normen en waarden, is daarmee echt het vertrouwen in de rechtsstaat geschaad? Waarom heeft Laetitia Griffith zich niet verbijsterd getoond toen bleek dat Lucia zes en half jaar voor niets vast had gezeten? En zou de heer Wilders niet eens kunnen vragen wie deze mega-zaak moet betalen?

# Het gezicht van Lucia en het gelijk van de rechter

Rode geranium
1 oktober 2008
Nieuws-gierigheid

Lucia zit nu achter haar eigen geraniums en maakt er het beste van. “Niet terugzien, want dan wordt het moeilijk en kan ik de slaap niet meer vatten.”
Veel journalisten bellen me met de vraag een ontmoeting met Lucia te arrangeren. De zaak was belangwekkend, dus is, aldus de pers, het gezicht van Lucia belangwekkend. Elke keer moet ik voor Lucia uitleggen dat ze niks mag en kan zeggen en dat ze haar privacy nog graag even wil koesteren.
Media worden gieriger met nieuws als er geen “face” bij geleverd wordt. Na al dat “droge juridische” nieuws richt de nieuwsgierigheid zich op de persoon Lucia. Hoe ziet ze er uit, hoe pakt ze haar leven weer op, hoe heeft ze alles ervaren? Op “het plaatje van Lucia” lijken we nu een beetje recht te hebben omdat we zo begaan met haar zijn geweest.

Instinctieve beoordeling

Lucia heeft ervaren hoe men de beeldvorming kan manipuleren. Meteen vanaf het begin van het onderzoek in september 2001 werd ze afgeschilderd als de “engel des doods” compleet met heksengezicht en wrat op de neus. Vanaf december 2005 was er een kentering in de berichtgeving over Lucia. De media-aandacht voor de ongerechtigheden in de zaak heeft mogelijk net zo'n bijdrage geleverd aan haar vrijlating, als de negatieve beeldvorming eerder aan haar veroordeling.
Het advies voor herziening van haar zaak en haar vrijlating is gebaseerd op concrete feiten, en niet op intuïtieve beeldvorming. Toch willen velen Lucia echt zien om ook met eigen ogen te kunnen oordelen. Lucia ziet er aardig uit. Dat plaatje valt waarschijnlijk niet zo tegen. De instinctieve angst “het zal toch niet…?” zal worden gesust; hier is een aardig iemand vrijgelaten. Maar stel nu dat Lucia een onaardig gezicht zou hebben. Zou dat instinctieve, maar krachtige, oordeel dan even goedwillend blijven?
Het is een enge gedachte dat een wrat op de neus invloed kan hebben op het beeld dat men in een rechtszaak van je kan maken. De man van de Enschede Zaak spreekt duidelijk minder tot de verbeelding dan Lucia. Is daarom het –onbegrijpelijke– negeren van het advies van de CEAS tot heropening van zijn zaak zo geruisloos verlopen?

CEAS exit

In het nieuwe wetsvoorstel van minister van justitie Hirsch Ballin is geen plaats meer voor de Commissie Evaluatie Afgesloten Strafzaken, evenmin voor de toelatingscommissie, de zogenaamde commissie Buruma. De Hoge Raad zal voortaan zelf mogen beoordelen of een zaak alsnog weer heropend moet worden. Een zaak die meestal bij het cassatie-verzoek eerder ook aan diezelfde Hoge Raad, zij het niet dezelfde raadsheren, is voorgelegd.
Het CEAS mocht alleen het handelen van het OM onder de loep nemen en was een experiment voor een nieuwe procedure hoe om te gaan met gerede twijfel bij strafzaken. Nog voordat deze commissie zich kan ontwikkelen tot een onafhankelijke (liefst multi-disciplinaire) commissie die de totale strafzaak –dus ook rechterlijk handelen– mag beoordelen heeft de Minister èn de Kamer haar de nek al omgedraaid. Het zou volgens de Kamer van wantrouwen jegens het rechterlijk systeem getuigen om een onafhankelijke commissie voor herzieningsprocedures in te stellen. Na Putten, na Schiedam, na die andere…

Rechter en almacht

Professor Buruma heeft onlangs in NOVA laten weten dat hij bij meerdere zaken, die aan zijn commissie voorgelegd waren een ongemakkelijk gevoel had gekregen. Toch had hij geen criteria kunnen vinden om die zaken voor herziening voor te dragen.
De bewijsvoering klopt niet en toch blijft iemand in de gevangenis, alleen omdat niemand over de handel- en denkwijze van de rechter mag oordelen. Het OM is toetsbaar(der), de rechter houdt echter vast aan het geheim van de raadskamer. Hij hoeft er geen verantwoording voor af te leggen waarom hij relevante aspecten in een zaak negeert, waarom hij deskundigen selecteert en waarom hij informatie voor waarheid aanneemt. Waarom vraagt geen enkele politicus, uitgezonderd Jan de Wit van de SP, rechters om "transparantie in handelswijze en bedrijfsvoering" zoals die bij andere beroepsbeoefenaren zo noodzakelijk wordt geacht?

De rechter zat eens in een schoolklas. Vroeger was dat op het gymnasium; dan heette hij, of zij, “maar een alfa”. Tegenwoordig zijn er veel meer vooropleidingen mogelijk. Dat hoeft op zich geen reden te zijn om te twijfelen aan een allround-intellectuele ontwikkeling. Maar het hoeft zeker voor rechters geen reden te zijn om te doen alsof zij alleen over complexe zaken het goede eindoordeel kunnen uitspreken.
Iemand moet het laatst gesproken hebben in een rechtszaak. Dat is de rechter. Daar zal waarschijnlijk net zo min iemand protest tegen aantekenen als tegen de verkeersagent die regelt of er rechts of links wordt afgeslagen. Anders wordt er domweg gebotst. Aan het gezag van de rechter moet en kan niet getornd worden. Dat is ook helemaal “not the question”. Het gezag van de rechter bestaat echter niet bij de gratie van het Geheim van de Raadskamer. Een rechter hoeft ook geen Uebermensch te zijn. Ook met fouten kan hij “opperbaas van het recht” zijn.

# Falende Rechters en het Geheim van de Raadkamer

De lange tafel in een raadkamer
4 augustus 2008

Vandaag stond in verschillende kranten het bericht dat strafrechtadvocaten en rechtswetenschappers vinden dat falende rechters harder moeten worden aangepakt. Er zijn volgens hen te veel "zwakke broeders en zusters" die ondanks hun juridische missers, slechte dossierkennis en/of onbehoorlijk gedrag hun vak ongestraft kunnen blijven uitoefenen. Theoretisch kan de Raad voor de Rechtspraak een sanctie opleggen. De keuze hierbij is echter beperkt: een schriftelijke waarschuwing of het voordragen voor ontslag bij de Hoge Raad.
Erik van den Emster, voorzitter van de Raad voor de Rechtspraak weerspreekt de kritiek en zegt dat er "maar amper" klachten worden ingediend over disfunctionerende rechters. Betekent dit nu dat advocaten en cliënten doorgaans toch wél tevreden zijn óf dat de procedure zo ontmoedigend is dat klachten alleen maar "opgezouten" kunnen worden. Alleen al de lange duur, de hoge kosten en de emotionele belasting maken juridische procedures weinig aantrekkelijk. Maar met de zogenaamde ontvankelijkheid voor kritiek van Justitie kan het in de praktijk wel eens anders gesteld zijn dan in theorie. Rechters lijken in ieder geval niet in hun carrière belemmerd te worden door juridische missers of andere dwalingen.

In de zaak Lucia ondervonden we de geslotenheid van "het Haagse Cordon" van juristen, betrokkenen en deskundigen. De langzame ontknoping van de zaak is niet te danken aan een open en gelijkwaardige discussie over alle relevante feiten. Enkele facetten in deze zaak zijn pas opnieuw onder de loep genomen ná dat vele barricades geslecht waren. De belangrijkste barricade was "het respect voor de rechter". Het ter discussie stellen van het oordeel van de rechter stond volgens vele juristen én niet -juristen gelijk aan smaad. Waarom in de Raadkamer door de rechters besloten werd – als dat al niet gebeurd was – dat Lucia schuldig was blijft in nevelen gehuld. Dat is het Geheim van de Raadkamer.
Dat Geheim staat voor de ondoorgrondelijke wijsheid bij de besluitvorming van de rechters, een black box in het rechtssysteem. Bij een crash is het juist de black box die nog al eens opheldering over de gang van zaken bij een ongeluk kan geven. Advocaten en verdachten hebben echter bij feilen in het rechtsysteem te maken met een missing link, c.q. zwart gat, in de logica van de rechters. Ter voorkoming van fatale misverstanden in de Nederlandse rechtspaak dringen zij er nu op aan dat gat te dichten, het Geheim van de Raadkamer af te schaffen. Pas dan kan worden beoordeeld of de rechter zo kundig en wijs is dat hij het respect verdient.

# Lucia vrij. Het woord is –en blijft– weer aan Justitie

27 juli 2008
Fuchsiakleurige bloem
Lucia

Lucia kan deze zomer haar eigen aardbeien en tomaten oogsten. Ze staan in potten en pannen tussen de lathyrus. Ze geniet van alles, wat ze zo lang kwijt was. Zon, regen, man, dochter, poes, stad, bos en zee. “Joh, je weet niet hoe blij ik ben”.
Dànkzij de beeldvorming wordt ze niet herkend als ze over straat gaat. Elk nadeel heeft toch eens zijn voordeel. Ze stond er bij toen mensen hun afschuw over de Puttense moordzaak uitspraken en zeiden “die zaak Lucia klopt ook van geen meter”. “Nou, wisten die veel dat ik dat was”. We zaten samen op een terrasje toen De Wereld Draait Door belde. “Hoe gaat het met Lucia?” Ze hadden haar door de telefoon heen moeten zien glimmen.
Journalisten willen haar natuurlijk nu graag interviewen. Er móet een ‘nieuw’ plaatje van Lucia de B. worden gemaakt… een ander plaatje dan 7 jaar geleden…
Lucia heeft echter nog een weg te gaan, voordat eindelijk dat zwaard van Justitie echt voorgoed boven haar hoofd verdwenen is. Daarom kan en mag ze niets zeggen en blijft ze voorlopig nog graag even buiten beeld.

De Hoge Raad

Nu het herzieningsverzoek officieel is ingediend is het woord weer aan de Hoge Raad. De verwachting is dat de Hoge Raad medio oktober (of later) een uitspraak zal doen en dan de zaak naar een Hof zal verwijzen. Het heeft wéér zijn ‘tijd nodig’. Het zou wel eens aardig zijn om uit te zoeken hoe veel deze zaak heeft gekost. Voor wie is de nota?
Mr. Knigge heeft duidelijk aangegeven waarom de zaak herzien moet worden: omdat het hoofdbewijs van de digoxinevergiftiging niet meer te handhaven is. Met het wegvallen van het digoxine-bewijs kwam bovendien de totale bewijsvoering op losse schroeven. Knigge spreekt over de cirkelredenering van het Hof en ziet ook bij de andere sterfgevallen geen enkel bewijs voor moord. Na de uitgebreide onderzoeken van Knigge, van het Driemanschap Grimbergen en van de commissie Buruma kan volgens de wetten der logica door de Hoge Raad maar één conclusie getrokken worden: “wij hebben ernstig gedwaald”.

Het zou van moed en rechtsgevoel getuigen als Justitie ook zou willen kijken hoe en waarom er zo gedwaald is. En zo hardnekkig! Zelfs in het juridisch progressieve rapport van Mr. Knigge wordt nog het gebruik van statistiek in Lucia's zaak geloochend. Om vormredenen en Tegen het protest van bijna alle Nederlandse hoogleraren statistiek en vele internationaal gerenommeerde wetenschappers in.
Ook al begrijp je niks van statistiek dan is het tòch zonneklaar dat deze zaak draait om het toeval dat Lucia als verpleegster ‘zo veel’ incidenten zou hebben meegemaakt. De rechter dacht wel degelijk op een verkapte manier in reeksen en baseerde het vonnis dus op de waarschijnlijkheidsleer, ook zonder het zo te benoemen.
De rechter had statistiek mogen of misschien zelfs moeten toepassen. Maar dan wel met echte statistische deskundigen, die beschikten over de exacte data en kennis van de medische feiten. Door na al het gehannes met die statistiek in deze zaak –direct en indirect– het gebruik ervan te blijven loochenen wekt Justitie de indruk weinig van de kritiek van de wetenschappers begrepen te hebben.

Nieuwe herzieningsprocedure

Vlak voor het zomerreces van de Tweede Kamer heeft minister Hirsch Ballin een voorstel ingediend voor een nieuwe herzieningsprocedure. Alleen Jan de Wit (SP) heeft een tegengeluid laten horen tegen dit voorstel. Politiek en journalistiek lijken de risico's van dit autocratisch systeem binnen de rechtspraak niet te zien of nu maar voor lief te nemen. Justitie wil met deze nieuwe herzieningsprocedure af van onafhankelijke commissies en bovenal zelf de regie over herzieningen houden. In Nederland geen Criminal Cases Review Commission zoals in Engeland, die onafhankelijk staat ten opzichte van Justitie en haar sporen al duidelijk heeft verdiend. De criteria voor een herzieningsverzoek lijken in woorden enigszins verruimd, maar de procedure valt strak onder de Procureur Generaal van de Hoge Raad. Een instantie die vaak in een eerdere fase, bij de Cassatie, al kennis van de zaak heeft genomen. Het blijft hetzelfde systeem, ergo dezelfde mensen.
Bizar is verder dat men pas een verzoek mag indienen bij een gevangenisstraf van 12 jaar of meer. Net alsof 7 jaar onschuldig in een cel zitten te verwaarlozen is…

In de media hebben toonaangevende juristen de afgelopen maanden geen gelegenheid voorbij laten gaan om te wijzen op de kracht van het zelfreinigende vermogen van Justitie. ‘Externen’ horen zich niet met de rechtspraak te bemoeien. Wáárom wetenschappers zich zorgen maken over het niveau van de rechtspraak lijkt niet te worden begrepen. ‘Bijscholing’ van juristen en deskundigen moet genoeg zijn om de wetenschappelijke kwaliteit binnen het rechtssysteem garanderen. Justitie wil nu zelfs een register met eigen deskundigen aanleggen. Daarmee wordt geheel voorbij gegaan aan het wetenschappelijke topniveau dat bij een specialistische zaak noodzakelijk is voor het maken van een goede analyse.
Aan de herzieningscommissie zou dezelfde onafhankelijke status moeten worden toegekend als aan de Onderzoeksraad voor de Veiligheid. Een Herzieningscommissie zou ook de vrijheid moeten hebben om de totale procesgang te onderzoeken. Na vrijlating uit de gevangenis blijven slachtoffers van rechterlijke dwalingen gepijnigd worden door de vragen “waarom is míj dit overkomen” en “wíe zijn hiervoor verantwoordelijk?”


In de NRC van 26 juli werden de ingezonden brieven van dr. C le Pair en mijzelf over dit onderwerp geplaatst. Ook professor Groeneboom gaf zijn visie in een brief.
C. le Pair, ex-directeur Technologie Stichting STW schreef bovendien een commentaar.

# Het Rapport Knigge: klare juridische taal met een vleugje Stephen King

17 juni 2008
“Eenige omstandigheid den rechter niet gebleken”

Gisteren, 16-6-08 is het rapport van de Procureur Generaal van de Hoge Raad verschenen.
Mr.G. Knigge bevestigt daarin zijn eerdere oordeel over de onjuiste bewijsvoering van de digoxine-vergiftiging. Hij geeft onomwonden aan dat als het Hof bekend zou zijn geweest met het huidige oordeel van de deskundigen Lucia zou zijn vrijgesproken van de moord met digoxine. En Knigge gaat nog een stap verder door ook vordering tot herziening van alle andere levensdelicten te vragen vanwege de sterke verwevenheid in de bewijsvoering met de zaak van baby X. De veroordeling voor een aantal “vermogensdelicten en valsheids-delicten” blijft in stand.

Knigge heeft in een ook voor niet juristen duidelijk taal zijn rapport geschreven; op zich al een opmerkelijk fenomeen. In zijn rapport schenkt hij veel aandacht aan de archaïsche structuur waarin de herzieningsprocedure is ingebed. Artikel 457 lid 1 sub 2e Sv.stamt uit 1899, toen rechters nog geen blaam mocht treffen. Hoe in de huidige tijd, “waarin het bestaat dat rechters zich vergissen” een novum in te dienen dat onder dit wetsartikel valt: “eenige omstandigheid die bij het onderzoek op de terechtzitting den rechter niet was gebleken en die op zich zelve of in verband met de vroeger geleverde bewijzen met de uitspraak niet bestaanbaar schijnt in dier voege dat ernstig vermoeden ontstaat dat ware zij bekend geweest, het onderzoek der zaak zou hebben geleid tot [onder meer] vrijspraak.”  Past hierbij een ‘nieuwe’ wetenschappelijke verklaring oordeel en/of het intrekken van een verklaring door een deskundige?
Knigge benadrukt dat “de toegenomen afhankelijkheid van wetenschappelijke kennis maakt het rechterlijk oordeel vatbaar voor kritiek vanuit de desbetreffende wetenschap. Het kan daarbij gaan om een gebrek in de kennis van de deskundige waarop de rechter zich verliet, maar ook om het negeren van ontlastend bewijs waarvan de relevantie zonder deskundige bijstand gemakkelijk kan worden gemist. Ook hier kunnen beoordelingsfouten dus manifest worden”. Deze tijd vraagt zijns inziens daarom om een grotere flexibiliteit bij het definiëren van het begrip novum.

Voorkaft van thriller van Stephen King
Digoxine-bewijs exit

Uit het door Knigge ingestelde onderzoek blijkt dat er geen sprake is geweest van een digoxine-vergiftiging en dat de klinische gegevens wijzen op een natuurlijke dood door uitputting door ademnood. Professor Meulenbelt e.a. stellen dat er waarschijnlijk wel digoxine gegeven is, echter niet in die hoeveelheid en op die tijd zoals het Hof ‘bewezen’ had gevonden. Bovendien zijn alle onderzoekers van mening dat het gebruikte bloedmonster als ondeugdelijk kan worden beschouwd.
Professor De Wolff, die eerder een belangrijke getuige was pro het digoxine-bewijs kan zich vinden in de mening van de ‘nieuwe’ onderzoekers. “Er is slechts sprake van andere conclusies dan die het Hof uit de hem ter beschikking staande gegevens heeft getrokken”.
Hij heeft zijn eerdere verklaring over de digoxine-intoxicatie ingetrokken en geeft als reden op dat hij door de artsen niet goed geïnformeerd is over de toestand van het kind.

De trendgraphs

Het negeren van de trendgraphs bij het digoxine-bewijs hebben we in het NOVA-programma december 2005 al ter sprake gebracht. Ook bij de Cassatie februari 2006 was dit negeren van de tijdsregistratie door het Hof dus al bekend. De Wolff trekt nu mede zijn bewijsvoering in omdat hij de graphs niet gekregen heeft. Door alleen het tijdspad te baseren op de trendtables, die per 15 minuten de monitorwaarden weergaven kon het Hof stellen dat de artsen het kindje onderzochten en infuus gaven rond 1 uur 's nachts en Lucia bij het kindje –alleen– aanwezig zou zijn geweest tussen 1.15 en 1.45 uur, dè tijd voor de giftoediening. Rond 1 uur was er echter volgens de trendgraphs een onderbreking van slechts 6 minuten, genoeg voor een schone luier, terwijl het medisch onderzoek 15 tot 20 minuten zou hebben geduurd. Knigge schrijft dat het negeren van de trendgraphs door het Hof een “schoolvoorbeeld van een tunnelvisie” kan zijn, maar voegt daar fijntjes aan toe dat ook meegespeeld kan hebben dat het Hof – en de verdediging – “de trendgraphs niet kòn lezen.”
Tijdens het onderzoek van Knigge zelf is overigens ook niet gevraagd wie nu het ECG heeft aangesloten èn heeft gezien. Het Hof sprak in het Arrest wel over een breed hartcomplex, maar negeerde òf wist niet dat daar ook een aansluiting met elektroden aan vooraf gaat.

Rechter en deskundige

Het is voor ons bekende taal als Knigge verder gaat: “Die selectie en die waardering (van gegevens) is mede afhankelijk van de kennis en de kunde van de rechter. En daarmee kan van alles mis zijn. De gevolgtrekkingen die de rechter maakt kunnen onlogisch zijn en de vooronderstellingen waarvan hij uitgaat niet deugen. Zijn kennis kan tekortschieten om de relevantie van bepaalde feiten te doorgronden. De rechter kan ook gegevens eenvoudig over het hoofd zien, hetgeen ook bij de meest zorgvuldige bestudering van het dossier kan gebeuren. Mogelijk is ook dat de rechter feiten negeert, juist doordat de bestudering van het dossier tot een ‘tunnelvisie’ heeft geleid waarin die feiten niet passen. De rechter is tenslotte ook maar een mens, en daarmee een bron van fouten”
En weer een andere alinea: “De hier genoemde categorie fouten lijkt op de rechtsdwaling in zoverre het daarbij ook gaat om een rechterlijk tekort bij de beoordeling van de feiten.”
Moest het werkelijk nog zo lang duren voordat dit hardop gezegd kon worden?

Herzieningsverzoek voor alle levensdelicten

Gezien het negeren van a) de trendgraphs, b) het ondeugdelijke bloedmonster en c) de klinische aanwijzingen heeft de Procureur Generaal de vordering tot herziening in de zaak van baby X aangevraagd. Maar tegelijkertijd vraagt hij ook vordering tot herziening aan voor de andere levensdelicten. Dit, omdat het Hof zelf uitdrukkelijk en bij herhaling heeft gewezen op de samenhang in het bijzondere en het algemene bewijs. Lucia was zó leugenachtig en doortrapt; daarom had ze die andere slachtoffers ook zo geraffineerd vermoord dat niemand het gezien had. Het schakelbewijs werd gehanteerd om de andere sterfgevallen in dezelfde context te plaatsen als de moord op kindje X.
Knigge haalt ook het compulsieverhaal aan, dat het Hof uit de dagboeken van Lucia heeft ‘gecomponeerd’. Het dagboekfragment moest tegelijkertijd ook het bewijs vormen in de zaak van mevrouw Z. “Men zou van een cirkelredenering kunnen spreken”  zegt Knigge.
Ook wordt in het rapport zijdelings aandacht besteed aan de vergiftiging met chloralhydraat van jongetje A. Het Hof is ook daar volgens Knigge van vooronderstellingen uitgegaan zonder daarvoor enig bewijs te hebben. “Bij de andere acht levensdelicten stond de onnatuurlijke oorzaak naar het oordeel van het Hof kennelijk niet als een paal boven water, en dus ook niet dat er een dader was. Daarom werd hier een aanvullend beroep gedaan op schakelbewijs”. Zo is aldus Knigge een “ernstig vermoeden ontstaan dat het Hof had vrijgesproken als het met de resultaten van het door mij ingestelde onderzoek bekend was geweest”.

“Het lijkt me wenselijk dat deze complexe zaak vanwege de sterke samenhang die bestaat tussen de afzonderlijke feiten in zijn geheel opnieuw wordt beoordeeld”.
Het woord is nu wéér aan de Hoge Raad.

Stephen King

“De vermogensdelicten en de valsheiddelicten waarvoor mevr. De B. is veroordeeld, worden door het novum niet geraakt”. Het is even schrikken als je dit leest en vooral als een journalist dat ook nog opvallend in de kop plaatst. Een nadere analyse van deze delicten paste kennelijk niet in het onderzoek van Knigge. De ‘feiten’ staan niet in relatie met de bewijsvoering van kindje X. Mijns inziens echter wel in de toon van de ‘algemene bewijsvoering’ van het Hof. Knigge voegt wel aan dit niet herzien van de vermogensdelicten toe “dat het Hof dat mogelijk vrijspreekt dan als nog een straf moet bepalen die passend is voor deze delicten”.

In de afsluiting van het rapport zit het juridische venijn. Immers als de “vermogens- en valsheiddelicten” blijven staan, blijft Lucia ook wanneer ze vrijgesproken is van de moorden en de pogingen tot moord een schuldige. En met een schuldige is het makkelijk zaken doen…

Op deze site staat bij het hoofdstukje fabels – sinds februari 2006 – vermeld wat onder deze vermogens en valsheids ‘delicten’ wordt verstaan.
Lucia was in de eerste plaats vals in de ogen van psycholoog Ligthart en van het Hof òmdat ze niet bekende. Ze ‘weigerde’ mee te werken aan het verklaren van de gebeurtenissen en vergrootte aldus de rechter daarmee nog meer de pijn van de nabestaanden. Het moet voor deze mensen bijna ondragelijk zijn om nu kennis te maken met het Rapport Knigge.
Terwijl ik dit schrijf vraag ik me af of de officieren van Justitie en rechters die deze vreselijke aantijgingen zo fijntjes Lucia onder de neus hebben gewreven nu ook met rode oortjes zitten?

Een ander valsheidsdelict betreft het gebruik van een vals Canadees College diploma om toegelaten te worden op de verpleegkundigen opleiding. Dat is fout en heeft Lucia ook meteen als zodanig bekend, en betreurd.
Lucia is verder veroordeeld voor het in bezit hebben van een lidocaïne-gel. Misschien moet je in een ziekenhuis werken om te weten hoe vaak medici en verpleegkundigen ‘even’ een paracetamolletje, gaasje etc meenemen; in dit geval gel voor een pijnlijke wond. Lucia zou aldus het Hof ook ‘veel’ tabletten in haar uniform hebben ‘meegenomen’ naar huis. De politie heeft daar een lijstje van gemaakt dat op de site is weergegeven. Ook hier kan een leek misschien makkelijk geïmponeerd worden, maar voor medisch publiek is het niente.

En dan het ‘delict’ met de diefstal van boeken. Het klinkt allemaal alsof het zwaar misdadig is. Lucia had ‘overtijdse’ boeken in huis. De datum was verjaard en daarom was het diefstal volgens de politie. Maar volgens de bibliothecaris kwam deze verjaring omdat de bibliotheek in de tussentijd niet meer met inkt afstempelde maar digitaal was gaan werken. Hij kreeg woorden met de politie omdat hij geen aangifte van diefstal wilde doen. Dat is later wel gedaan door een nieuwe directeur…, die er niet bij was geweest, maar gehoord had… …

Bovenal vond het Hof het verdacht dat Lucia boeken van Stephen King las – over seriemoorden. Want ook al leest half Nederland ze voor de lol, Lucia zou deze thrillers lezen vanwege haar perfide plannen.
Die geleende boeken van Stephen King lijken nu het restant ‘schuld’ te worden. En daarom kan straks geen volledige vrijspraak volgen…
Het niet vorderen tot herziening van dit vermogensdelict kan een troef zijn in de hand van de Staat ter Nederlanden voor de afbetaling. Het zal toch niet waar wezen…
Lucia heeft dat vaak gedacht de afgelopen 7 jaar.


PS.

Na alle pro-deo inspanningen van de afgelopen vier jaar had ik het eerlijker en correcter gevonden als de door ons aangedragen bevindingen vermeld waren. Burgerbemoeienis wordt door juristen vaak weinig op prijs gesteld en schijnt zonder meer haaks te staan op deskundigheid. Een pool van speciaal opgeleide deskundigen zou in de toekomst moeten voorkomen dat “burgers, wetenschappers en buitenlui” kritisch (hoeven te) kijken naar rechtszaken. Wetenschappelijk denken, integriteit èn onafhankelijkheid zijn echter voorwaarden voor een deskundige ondersteuning van het rechtssysteem. Níet de exclusie van de kritische blik van ‘de burger’, níet de inclusie van een juridische ‘pool’.

# Een Italiaanse optocht

Puglia, 29 mei 2008

We sjokten achter elkaar aan de berg op. Wie eerst daalt zal eens weer moeten stijgen. De uitzichten tijdens de wandeling waren schitterend geweest. De turqoise Adriatische zee met de witte baaien, de dorpen in het binnenland tussen de velden met olijfbomen.
    “Loop toch eens wat rechter op, je neus zit bijna op je knieën.”
    “Het moet nog wennen zo 'n berg op en het is zo warm.”
    “Dit wou je toch, gewoon weer eens lichamelijk zwoegen en aan niets denken.”
We keken en we liepen.  De olijfgaarden waren rood geplaveid met klaprozen en witte banen alliums die ijl in dat vurige rood oplichtten. De lente in vol ornaat. Het pad ging door een bosje met acacia's die met hun witte bloemtrossen stralend tegen de lucht afstaken. We kwamen bij een weide, waarin een oud verlaten boerderijtje stond. Het dak was ingezakt en overwoekerd door klimop, tegen de oude muren stond een gele klimroos te bloeien. De haard en schoorsteen stonden nog overeind, en iets verderop was het restant van een stal met een verroest hek. Eens hadden hier koeien gestaan, werd hier op deze afgelegen plek geleefd. De wei stond nu vol met gele margrieten, gevlekt door en blauwpaarse salie en ossetongen. Frans kroop door het gras, voor een fijnkijker was er nog zo veel meer…
    “Ben je er wel?”
    “Ik volg je op de hak.”
    “Dat werd weer eens tijd.”
Klauterend en struikelend over de stenen  was ik nu zo volgzaam als een man zich maar wensen kan.
Van de Monte Conero kwam een jong Italiaans paartje. Hij probeerde haar galant over het pad te leiden, maar had zelf moeite zijn cadans te bewaren. In zijn roze gestreepte overhemd met witte pantalon was hij een cavalier voor een reclamebord. Ook zij was een verschijning met haar rood-zwarte jurkje op elegante hakjes. Ze vroegen hoe ver het nog was naar het panorama. “Een kwartiertje, maar het is moeilijk” antwoordden we. En we wezen naar hun schoenen en op de gladde rollende stenen. De man wilde zich niet laten kennen. Zijn dame moest la belissima veduta – het vergezicht – zien.
“Vieni” Op haar hakjes volgde ze glibberend naar beneden. Hangend aan zijn arm leek ze nòg volgzamer dan ik op mijn bergkloffers. Maar of ze het uitzichtpunt zouden halen?
Wat is volgzaamheid. Het zijn zo de gedachten die tijdens zo'n wandeling diffuus opborrelen. Hoe volgzaam zijn we. Hoe en wie volgen we op de hak? En in welke situatie. Zou die lieftallige Italiaanse straks aan die arm blijven hangen en niet hard gaan sputteren dat hij zo nodig toch weer die bocht om moest voor dat uitzicht? Want waarom zou zíj dat willen zien?
We kwamen boven bij de parkeerplaats en bij een hotel, dat in vorige eeuwen een klooster was geweest. Het hotel was te beschaafd voor een drankje voor zwetende wandelaars. In vroegere tijden was dat eenzaam gelegen klooster een schuilplaats voor verdwaalden en vermoeiden. Nu bood het gastvrijheid en schaduw in die prachtige kloostertuin voor enkelingen, die misschien geen voet verzetten.
Het ijsje of drankje waar we zo op gehoopt hadden ging niet door.
    “Laten we maar naar huis gaan.”
    “Je weet toch dat ik alleen wandel als er een tent onderweg is. Een goedmakertje voor al dat gezwoeg.”
    “Je zal er aan moeten wennen dat het hier wat anders is.”
Met de voeten in een bak water en een kopje instant cappuccino voelt het een uurtje later ook heilzaam. We praten over het mooie licht, de kwetterende bijeneters en europese kanaries die bij de camping rondvliegen.
    “Wat een geluk dat Lucia nu vrij is. Ze hadden het daar in den Haag niet beter kunnen timen.” “Ze zal toch wel vrij blijven, hè?”

In de afgelopen jaren had ik vaak gezegd dat ik zo graag weer eens aan niets wilde denken. De Zaak Lucia de B was een continu bedrijf in mijn hoofd. Meer dan 4 jaar druk met Lucia, een vrouw die ons volstrekt onbekend was en toch ons leven is gaan beheersen. Omdat we dachten dat ze ten onrechte levenlang in de gevangenis zat. De bewijzen voor haar schuld aan moorden waren zo onwaarschijnlijk, de roddel en hysterie rond haar zo morbide. En het was allemaal zo dichtbij in ons eigen blikveld. We konden niet de andere kant op blijven kijken.
Zo werd de zaak Lucia de B voor ons een studie, een discussie en soms een bittere kruistocht om de bewijsvoering van het Gerechtshof te weerleggen.
Lucia is op 2 april 2008 – drie weken voor ons opfrissende verlof naar Puglia – uit de gevangenis gekomen. Er bestond volgens de Advocaat Generaal van de Hoge Raad niet langer een dwingende reden haar in detentie te houden omdat uit nader onderzoek was gebleken dat het kindje Bianca een natuurlijke dood was gestorven en niet – door Lucia – vergiftigd was met digoxine. De totale bewijsvoering van de zeven moorden en drie incidenten had het Hof via de constructie van het schakelbewijs aan een digoxine-vergiftiging van het kindje Amber gekoppeld. Het was de ‘locomotief’ die de wagonnetjes van de andere zaken moest trekken. Zeven moorden en drie incidenten zou Lucia hebben gepleegd. Daarvoor had ze levenslang gekregen. Nu die locomotief uitviel kwam de hele trein stil te staan. “Geen moorden, geen moordenaar”. Bijna zes en half jaar had Lucia de B al in de gevangenis gezeten. Afgeschilderd als een geraffineerde leugenachtige heks, in het dossier bij justitie ‘Engel des doods’ genoemd.
Ons opfrisverlof in Puglia had niet op een beter moment gepland kunnen zijn. Lucia de B was nu letterlijk en figuurlijk ver weg. Althans dat dachten we en dat wenste iedereen ons vooral ook toe.
Misschien was de vraag “ze zal nu toch altijd wel vrij blijven” de reden om tòch nog niet te stoppen met het Lucia-gedoe. Zelfs niet op vakantie. De wegen van het juridische systeem zijn veel onlogischer gebleken dan we vroeger ooit voor mogelijk hielden. De veduta op de zaak Lucia is pas helder als er geen mitsen en maren meer zijn. Als er geen trucages meer worden gebruikt om het handelen van allen die aan deze heksenvervolging hebben mee gedaan te rechtvaardigen. Er zijn geen moorden en dus ook geen redenen meer voor twijfel. In dubio re… zou – zo wordt gesuggereerd – toch een goede oplossing zijn. Lucia is vrij, en je weet toch immers dat ze niets gedaan heeft. Ja, voor een systeem dat haar falen niet openlijk wil erkennen is het een makkelijke manier om haar handen schoon te wassen. Maar hoe goedkoop is het om te zeggen “je weet toch nooit zeker of ze het niet gedaan heeft”.  “Alleen zij weet het of ze het gedaan heeft”. Deze zogenaamd tolerante opstelling is mogelijk nog gemener dan hetgeen Lucia al heeft moeten ondergaan aan veroordelingen. Het is dan de schijn die bepalend blijft. Een schijn die willekeurig – per toeval – op iemand valt en die anderen toestaat vrijelijk te fantaseren of erger, valselijk te beschuldigen.
Schone schijn bedriegt. Bij beschuldigingen moeten eerst de feiten van hun schijn zijn ontdaan. Bij Lucia is dat nu gebeurd. En voor iemand die zoveel ellende heeft moeten doorstaan – verloren levensjaren èn verloren vertrouwen – past alleen schaamte. Het enige dat het systeem rest is een mea culpa.
Ook zonder mijn zorg over de rehabilitatie van Lucia zijn mijn ervaringen, mijn impressies van de afgelopen vier jaar, misschien de moeite van het opschrijven waard. Al was het alleen maar omdat het er dan staat zoals het geweest is…
En het is vakantie, het moet een beetje ‘makkelijk’. Mijn broer Ton heeft in zijn boek “Lucia de B, reconstructie van een gerechtelijke dwaling” de zaak al zo compleet beschreven, dat ik me nu associatief kan wijden aan mijn impressies in Puglia aan Lucia. Een veduta op de ontmoetingen met alle helpers, de reacties en onze gevoelens. Italië roept de beelden op die het j'accuse in zijn context plaatst.

We sjokken achter elkaar aan de berg op. Wie eerst daalt zal eens weer moeten stijgen.
De uitzichten tijdens de wandeling waren schitterend geweest. De turqoise Adriatische zee, met de witte baaien… de dorpen in het binnenland, tussen de velden met olijfbomen…
    “Loop toch eens wat rechter op, je neus zit bijna op je knieën.”
    “Het moet nog wennen zo 'n berg op en het is zo wàrm.”
    “Dit wou je toch, gewoon weer eens lichamelijk zwoegen en aan niets denken.”
We keken en we liepen. Door olijfgaarden rood geplaveid met klaprozen in witte banen alliums die ijl in dat vurige rood oplichtten…

# De constructie van de aftocht

20 april 2008
Lucia vrij

Op 2 april jl. was Lucia opeens vrij. Voordat de medegevangenen 's ochtends uit hun cel kwamen, was Lucia al door de achterdeur van Nieuwersluis verdwenen.
De laatste dagen voor haar vrijlating had ze een groot geheim te bewaren gehad dat niemand mocht weten. Een geheim dat ze van de daken had willen schreeuwen, maar dat ze aan niemand mocht vertellen. Haar vrijlating hing in de lucht en moest geruisloos worden voorbereid. Geen afscheid nemen van de mensen op haar afdeling. Daarom verdeelde ze maar wat van haar spulletjes en liet ze haar parkietjes even logeren bij een andere dame op de gang. Lucia zegt wel eens dat het allemaal zo onwezenlijk is omdat haar vrijlating zo geruisloos is gegaan. Geen afscheid van de bekenden in het gevang, geen fanfare bij de poort, zo maar op eens samen op de bank met je dierbaren na zes en half jaar gevangenschap.
Ze geniet en loopt met een dikke glimlach rond. Ze hoort mensen praten dat die Lucia toch maar mooi vrij is terwijl ze er zelf bijstaat zonder herkend te worden. Nu heeft ze ook even voordeel van die heksachtige afbeeldingen van haar in krant en TV – ze is niet te herkennen als ‘heks’.
De media willen allemaal graag het eerste interview. Lucia kiest nu haar eigen koers; eerst langzaam wennen aan de buitenlucht…

Onderzoek PG Hoge Raad

De procureur-generaal van de Hoge Raad, J.W. Fokkens, heeft na bestudering van het CEAS-rapport besloten tot het instellen van een nieuw onderzoek naar de digoxine-bewijsvoering en de incidenten in het JKZ. Het rapport van de CEAS gaf onvoldoende argumenten voor het definiëren van een novum.
Mr. G. Knigge, advocaat-generaal van de Hoge Raad heeft dit onderzoek samengevat in een voorlopig rapport. Op basis daarvan hebben minister Ernst Hirsch Ballin en staatssecretaris Nebahat Albayrak geconcludeerd dat er geen grond meer was voor het langer in hechtenis blijven van Lucia. Immers volgens het onderzoek dat door professor Jan Meulenbelt is uitgevoerd is het baby'tje A niet overleden ten gevolge van een digoxine-vergiftiging, maar een natuurlijke dood gestorven tengevolge van toenemende ademhalingsproblemen en uitputting. Omdat het digoxine-bewijs de locomotief was die ook de andere zaken, – waarvoor geen bewijs was – moest trekken en de scharnier van het schakelbewijs vormde, vervalt met de bewezen natuurlijke dood van A de hele bewijsvoering in deze zaak.
De deskundigen De Wolff en Lusthof hebben tevens aangegeven dat hun uitspraken over de digoxine-werking verkeerd door het Hof zijn geïnterpreteerd. Zij zijn het met Meulenbelt eens dat het kindje niet door een toediening van digoxine kort voor haar overlijden is gestorven. Knigge heeft ook ons onderzoek bevestigd dat de bewijsvoering van het Hof wordt tegengesproken door de trendtabellen en trendgrafieken. Lucia's getuigenis over deze gebeurtenissen was dus niet leugenachtig geweest.
Het onderzoek naar de digoxine-vergiftiging is door onafhankelijke wetenschappers uitgevoerd comme il faut. De ziektegegevens zijn dit keer grondig bestudeerd en betrokken bij het toxicologische onderzoek. De deskundigen hadden ook letterlijk een redelijk grote distantie: Utrecht, België en Duitsland. De digoxine-concentratie, die aanwezig was in bloederig vocht van de gaasjes, in de hersenen en nieren kon volgens alle deskundigen niet een restant zijn van de medicatie die voor de operatie gegeven was. Maar het ontbreken van digoxine in de lever was een belangrijke aanwijzing dat er geen digoxine is gegeven zoals door het Hof is beweerd, namelijk door Lucia zo'n anderhalf tot half uur voor overlijden. De concentratie zou volgens de deskundigen misschien kunnen passen bij een oplaaddosering, die een paar dagen eerder was gegeven.
Het belangrijkste feit is dat Meulenbelt c.s. zeggen dat het kindje de laatste dagen toenemende ademhalingsproblemen had en door uitputting gestorven is. Ook zij stellen dat niet de hartslag minder werd, maar dat juist de ademfrequentie al een fractie eerder daalde.
Merkwaardig echter is het dat het onderzoek naar de incidenten in het JKZ niet door een onafhankelijke statisticus is uitgevoerd. Het medisch beroepsgeheim lijkt hier de transparantie weer in de weg te staan. Hoe zijn de incidenten gedefinieerd en welke omgevingsfactoren speelden een rol? Dát zijn juist de cruciale hiaten geweest bij het onderzoek in 2001. En zijn het alleen verpleegkundigen die altijd gelinkt worden aan een incident of kunnen ook dokters en andere aanwezigen met een onbegrepen incident te maken hebben gehad?

Reacties

De reacties na de vrijlating van Lucia waren overweldigend. Naast de honderden persoonlijke reacties reageerden ongeveer 450 mensen op de site om hun waardering en steun uit te spreken. Die waardering geldt natuurlijk niet alleen de familie Derksen en de Noo. In Profiel van 2 april werd indringend weergegeven hoe alles begonnen was… Het programma werd toevallig uitgezonden op de dag van Lucia's vrijlating. Geen uitzending waar je als familie op zit te wachten, maar wel een waarheidsgetrouwe inkijk in een onontkoombaar proces waar je in verwikkeld raakt. De waardering voor de actie voor Lucia hoort echter ook te gaan naar vele mensen achter de schermen, die steeds weer alert reageerden op informatie, informatie aandroegen of die informatie goed wisten vorm te geven op de website.
De reacties in de media waren verschillend van ‘toon’. “Lucia is voorlopig vrij”. Waar leg je de klemtoon? Op ‘vrij’ of op ‘voorlopig’?
“Omdat er geen moorden zijn, is er geen moordenares”, zei professor Buruma. De enige juiste actie van justitie kan dan alleen maar schorsing van hechtenis zijn en de termijn daarvoor is 3 maanden. Zoals ook in het communiqué van de staatssecretaris staat wordt daarna weer bezien of er verlengd kan worden.
Vreemd is dat de PvdA bij monde van dhr Van Heest zich verbaast over de plotselinge vrijlating… Had de heer van Heest liever gehad dat Lucia nog moest wachten tot ook een Hof de natuurlijke dood van het kindje A – èn van de andere patiënten – zou bevestigen? Ook Fred Teeven liet weten dat hij de schorsing niet… passend vond.
Mijn reactie is dan vooral: wàt was niet passend?

Verwachting

Lucia is thuis en het lijkt mij zeer onwaarschijnlijk dat de minister een besluit tot vrijlating accordeerde dat straks weer herroepen moet worden. Louwes moest na zijn vrijlating weer terug naar het gevang. Een manoeuvre die toch erg pijnlijk is geweest. Lucia had eind vorig jaar al een verzoek tot strafonderbreking ingediend omdat de stress negatief voor haar gezondheidstoestand is. Ze heeft in 2005 na de ongunstige uitspraak van de Hoge Raad waarschijnlijk ten gevolge van stress (andere risicofactoren zijn niet gevonden) een beroerte gekregen. Dit verzoek om strafonderbreking was ook na een bezwaarschrift nog kortgeleden afgewezen. Alleen daarom zou het al onmenselijk zijn om haar straks weer terug naar het gevang te laten gaan en geen verlenging van strafonderbreking c.q. vrijlating te geven.
Maar mijn verwachting is, dat nu de medische dossiers niet meer gesloten kunnen worden. Ook Medisch Contact – het orgaan van de medische beroepsgroep – heeft zich uitgesproken over de dwaling die er in deze zaak gemaakt is en vraagt zich af hoe artsen zich moeten opstellen in een rechtszaak om herhaling te voorkomen. Als er door Meulenbelt c.s. is uitgesproken dat de belangrijkste casus zeer waarschijnlijk een natuurlijke dood is geweest en ook van de andere sterfgevallen door deskundigen reeds gezegd is dat het geen moorden zijn, blijft er nul komma nul over, alleen gossip. Of misschien enkel wat schommelingen in sterftecijfers bij het JKZ, zoals die zich waarschijnlijk in elk ziekenhuis voordoen – en die misschien ook nog door interne of externe factoren verklaarbaar zijn.
De Wolff vertelt dat er in de toekomst een pool van deskundigen komt, die als extraatje wat cursussen forensische methoden hebben gevolgd. Zo moeten volgens hem de kwaliteitseisen van deskundigen gegarandeerd worden. Uit die pool mag een rechter dan kiezen…
Ik hoop dat justitie van de zaak Lucia de B. heeft geleerd dat er niet ‘gepoold’ moet worden!
Voor elke rechtszaak moeten specifiek voor díe zaak deskundige mensen, generalisten èn specialisten, worden aangetrokken.
Mensen die in de eerste plaats onafhankelijk en logisch kunnen denken.
Mensen die rekening houden met fouten die ieder van ons kan maken; verpleegkundigen, maar ook medici en juristen maken fouten.
Mensen tenslotte, die ook hun eigen fouten kunnen erkennen.

Lucia de B., een Heksenproces

# Voortgang of stilstand

17 februari 2008
Novum en nova

Na het uitkomen van het rapport Grimbergen op 29 oktober 2007 leek er even grote vooruitgang te zijn geboekt in Lucia's zaak. Het rapport was zonneklaar: de bewijsvoering was ondeugdelijk en er was bij het onderzoek sprake geweest van grote vooringenomenheid.
De Procureur Generaal van de Hoge Raad neemt echter het advies van de commissie om de zaak te heropenen (er wordt zelfs vrijspraak genoemd) niet over. De PG van de Hoge Raad gaat daarentegen nog een onderzoekje doen, na het zeer uitgebreide onderzoek van de commissie Grimbergen. Het gaat nu puur om de academische vraag: is er een novum?
Grimbergen geeft aan dat door de nieuwe inzichten over de zogeheten digoxinevergiftiging – die nu als bewijs vervalt – er een novum is gecreëerd. Novum of niet, er zit wèl iemand al meer dan zes jaar in de gevangenis vanwege dat ondeugdelijke digoxineverhaal. Erger nog: de 6 andere moorden en 3 pogingen tot moord die Lucia verder zijn toegedicht zijn ook niet bewezen, maar moesten wel net zo geraffineerd gepleegd zijn als de “moord” met de digoxine. Degenen die nu zo hard roepen dat Lucia toch ook nog al die andere moorden heeft gepleegd, zouden zich even in het arrest moeten verdiepen. Door toepassing van een schakelbewijs dacht de rechter knap ook die 6 andere sterfgevallen in Lucia's schoenen te schuiven. Nogmaals: kindje A is niet door Lucia vermoord en ook de andere sterfgevallen waren geen moorden, maar hoogstwaarschijnlijk natuurlijke sterfgevallen.
Omdat het onderzoek door de commissie Grombergen zich slechts op bepaalde aspecten heeft gericht is daaruit niet naar voren gekomen dat er in de zaak ook nog andere nova –nieuwe feiten– aan te voeren zijn. Wat te denken van het niet vermelden van een ernstig ziektesymptoom als overloopdiarree en dat te zien als horend bij normale darmpassage? Of van het niet vermelden van een mogelijk fatale medicatie of een onjuiste diagnose?

Schorsing: hoeveel risico op een CVA heeft men in het gevang?

Lucia had schorsing van detentie aangevraagd. Deze is na onderzoek door staatssecretaris Albayrak afgewezen. Twee jaar geleden heeft Lucia 3 dagen na de Cassatie-uitspraak een beroerte gekregen, aus blaue hinein. De gedachte dat zich een herhaling kan voordoen tijdens deze spannende periode lijkt niet onlogisch. In ieder geval logischer dan de argumentatie van de geconsulteerde neuroloog, die stelde dat in de wetenschappelijke literatuur stress als risicofactor voor het krijgen van een beroerte omstreden is en daaraan de conclusie verbond dat Lucia dus net zo goed in detentie kon blijven. Het verbaast des te meer omdat voor zo'n belangrijk advies een face to face consult niet plaats vond.
Lucia blijft dus mèt of zonder dat grotere risico op een CVA in Nieuwersluis zitten.

Blijf zitten waar je zit en verroer je niet… pas op voor het Volksgericht!!

Niet alleen Lucia moet blijven zitten waar ze zit, ook wordt door de Hoge Raad aan haar medestanders gevraagd “geen ruis” te maken. In het Nederlands Juristenblad verschenen in januari jl. artikelen die gewag maakten van een Volksgericht door een stelletje wetenschappers dat zich op liet draaien door Maarten 't Hart en Richard Gill. De petitie voor heropening van de zaak werd als een ongewenste bemoeienis gezien met zakelijke aangelegenheden van juristen; een burger, ook een wetenschapper, heeft zich niet met het recht te bemoeien. Vice versa schijnt een jurist wel naar eigen goeddunken wetenschap te mogen toepassen in de rechtspraak.
De lichtjestocht op 5 januari kan toch onmogelijk als een oproer betiteld worden. Het was een waardige bijeenkomst die Lucia letterlijk even wat licht gaf in haar duisternis. De media hebben zelfs nog hun best gedaan om het aantal deelnemers bij hun weergave te minimaliseren. Waarom er gesproken wordt van tientallen deelnemers als er 122 zijn (exclusief de talrijke journalisten) is op zich al een merkwaardig fenomeen.
Past daar ook bij dat redacties hun journalisten geen toestemming geven een programma over Lucia te maken? Want nog steeds durft een hoofdredacteur zo te spreken: „het lijkt nu wel even wat anders, maar wat te zeggen over haar Canada-verleden en al die andere rare zaken…”

Het monsterproces, aangrijpend toneel

In het toneelstuk “Lucy. Een monsterproces” van Hans van Hechten kwam het thema van de ongefundeerde verdachtmakingen op indringende wijze aan de orde. Voor niet-ingewijden zal alles misschien minder herkenbaar zijn geweest, maar het gemak waarmee men vasthoudt aan een algemene beeldvorming en zich afsluit voor alternatieve scenario's werd fraai uitgebeeld door de twee rechters in het stuk. Zij hoorden minzaam aan wat een jonge psycholoog over de psychologische diagnostiek en de bewijsvoering te berde had te brengen, maar gaven geen krimp… Zij wisten toch…

De schaamte voorbij?

Ruim drie jaar geeft het comité Lucia met feiten en wetenschappelijke argumenten aan dat Lucia onterecht in het gevang zit. Maar betrokkenen bij de rechtsgang lijken geen krimp te geven. Erger nog: een dokter leest niets over de zaak, wil er niets van weten, terwijl hij een belangrijke rol in het proces heeft. Hij had de zaak voor zichzelf afgesloten…

In de medische wereld zijn door de werkdruk ook wachttijden. Daar schaam je je als arts voor. Je wilt het je patiënten niet aandoen en een ernstige patiënt kan meestal toch rekenen op een versnelde diagnostiek en behandeling.
Is de Nederlandse rechtsstaat de schaamte voorbij dat zij Lucia zo lang laat wachten?

# Lucia op het rangeerterrein van de digoxine-locomotief

1 januari 2008

De zaak Lucia de Berk was door de medische, statistische, juridische en emotionele aspecten zeer complex, maar lijkt nu door de Procureur Generaal van de Hoge Raad nog complexer te zijn gemaakt. Weer moet er een onderzoek plaatsvinden, nadat de commissies Buruma en Grimbergen al zeer uitvoerig onderzoek hebben gedaan. Weinig mensen begrijpen meer waar het werkelijk om gaat in de zaak Lucia de Berk. Was de conclusie van de Commissie Evaluatie Afgesloten Strafzaken (CEAS) van Grimbergen niet dat er sprake was van zeer forse onvolkomenheden?

Transpositie van natuurlijke dood naar moord

De kern van de zaak Lucia blijft simpel het feit dat er géén moorden zijn gepleegd. Verpleegkundigen en medici hebben eerst in een collectieve paranoia Lucia tot “mogelijke” moordenares aangewezen. De moorden zijn er later aan de hand van Lucia's dienstrooster bijgezocht. Het waren allen natuurlijke sterfgevallen die soms jaren na dato plotseling verdacht werden gemaakt, simpel en alleen omdat Lucia daarbij aanwezig was geweest.

Het Hof definieert in het proces een moord als een overlijden dat 1. onverwacht, 2. onverklaarbaar, 3. in aanwezigheid van Lucia plaats heeft gevonden. Met deze drie criteria heeft het Hof zich wel een erg grote speelruimte gegeven. Een pechvogel kan zo onschuldig gehangen worden terwijl een slimme schurk op afstand in zijn vuistje lacht

Self-made statistiek

De zaak Lucia is gebaseerd op het angstige vermoeden “dat er wel heel veel gestorven werd in het JKZ”. Althans dit wordt in april 2004 door een nieuwe arts aan de chef de clinique gezegd, maar blijkt achteraf niet door getallen bevestigd te worden… Dit vermoeden wordt later door het JKZ gekoppeld aan het feit dat Lucia een paar keer bij een reanimatie en sterfgeval aanwezig is geweest èn aan een verhaal van een zogenaamde collega-vriendin over “rare dingen die er altijd om Lucia heen gebeuren”. Het ziekenhuis gaat zijn eigen berekeningen maken hoe groot die kans is dat Lucia “zo vaak” aanwezig is bij incidenten. Later wordt er statistisch onderzoek gedaan door Elffers en De Mulder, die evenals het JKZ tot de conclusie komen dat “het geen toeval is”. Nationaal en internationaal hebben hoogleraren statistiek aangegeven dat er in deze zaak op een zeer onkundige en beschamende wijze met de statistiek is omgegaan. Een op de 9 verpleegkundigen kan hetzelfde overkomen als Lucia. Dat is een heel ander getal dan de door Elffers aangeleverde kans van een op 342 miljoen die tijdens het proces als uitgangspunt diende.

Pseudologica fantastica

Met het overlijden van het kindje A op 4 september 2001 begon de zaak Lucia de B. De dag na het overlijden van A leek er een eruptie te zijn van opgekropte gevoelens van achterdocht, jaloezie en afkeuring. Gek, want een paar dagen eerder werd Lucia in het functioneringsgesprek nog beschreven als een fijne collega, die goed met de kinderen en ouders omging en bij crises adequaat handelde. Het blijft het meest onthutsende in deze zaak hoe iedereen van het ene op het andere moment denkt te weten dat Lucia volstrekt leugenachtig en psychopathisch is en hoe de meest fantastische verhalen als zoete koek worden geslikt. En dat daar ook een heel rechtssysteem in meegaat. Zelfs het niet bekennen van Lucia werd tegen haar gebruikt als zijnde haar leugenachtigheid.

Ouverture

Drie dagen voor het overlijden van kindje A vindt een reanimatie plaats bij een jongetje dat volgens de behandelend arts enkel en alleen om sociale redenen is opgenomen. Zijn moeder is bang dat er na de dood van een zusje een jaar eerder ook met dit kind iets zal gebeuren. De kinderen lijden namelijk… aan een ernstige familiaire aandoening, waarbij zich aanvallen van ademstilstand (apneu) kunnen voordoen. Het kind krijgt zo'n aanval. Waarom en hoe men later deze apneu-aanval Lucia als een poging tot moord in de schoenen heeft kunnen schuiven zonder enige tastbare aanwijzing is een raadsel. De behandelend arts X. persisteerde in ieder geval hardnekkig in haar mening dat een apneu-aanval in deze omstandigheden niet verklaarbaar was, terwijl de getuigen deskundigen hier hun twijfels over hadden. Het Hof had de keuze…… en volgde hier de mening van dr X.

Bijna direct na het overlijden van het kindje A is ook meteen deze reanimatie verdacht. Zoals ook de dood van A op eens na interne besprekingen verdacht werd. Aanvankelijk was er voor A een verklaring van natuurlijk overlijden afgegeven. Men dacht direct na overlijden niet aan moord, laat staan moorden. Zoals de CEAS ook nog eens expliciet naar voren brengt waren er tal van argumenten om niet aan een moord te denken. Het kind was ernstig ziek en zoals professor Uges, getuige-deskundige in deze zaak, ook opmerkte was het eerder de vraag waaraan het kind niet overleden was dan waaraan wel gezien de ernstige multipele aandoeningen.

Corpus delictum?

Volgens het Hof zou Lucia het kindje A hebben vermoord hebben door middel van een digoxine-injectie. Er was geen getuige, geen bewijs, maar wel een verhoogde concentratie digoxine in het “bloed uit gaasjes”. Een jaar na overlijden komen de gaasjes via een politieagent op eens aan de orde. De gaasjes zouden bij de tweede sectie uit de (reeds leeggezogen) buikholte van het kind zijn gehaald en bevatten dus vooral lichaamsvocht. De oorsprong van de gaasjes – hèt corpus delictum in deze zaak – is altijd onduidelijk gebleven.

Dit digoxinebewijs moest aldus het Hof dienen als locomotief voor de bewijsvoering van de andere ‘moorden’. Lucia zou ook bij alle andere sterfgevallen wel op soortgelijke wijze gehandeld hebben. Deze vrije gedachtengang noemt men in juridische taal “het schakelbewijs”. Het is het principe “eenmaal een dief altijd een dief”. Maar wat als die dief die ene maal toch geen dief is geweest? En in het geval van Lucia er geen sprake was van een digoxinevergiftiging?

CEAS-citaten

Het CEAS laat zien dat het digoxinebewijs aan alle kanten kreupel is. Het citeert de uitspraak van Koren, de expert op digoxinegebied: “Samenvattend ben ik van mening dat elke poging om de postmortale waarde als bewijs van vergiftiging te interpreteren (bij vergissing of opzettelijk) onjuist en, in alle eerlijkheid, vrij schokkend is. Het idee dat een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg gevangen wordt gezet vanwege zo'n onjuiste interpretatie zou volstrekt onacceptabel zijn.”
Bovendien zo stelt de commissie: “wordt nog op basis van tal van andere argumenten betoogd dat de baby A.Z. niet als gevolg van digoxinevergiftiging is komen te overlijden”. Er is aldus de CEAS: “op een wezenlijk punt relevant verschil van wetenschappelijk inzicht”, en daar voegt de commissie dan nog het volgende aan toe: “artikel 457 van het Wetboek van Strafvordering bepaalt in welke gevallen herziening kan worden aangevraagd. Zulks is onder meer mogelijk “op grond van eenige omstandigheid die bij het onderzoek op de terechtzitting den rechter niet was gebleken en die op zich zelve of in verband met de vroeger geleverde bewijzen met de uitspraak niet bestaanbaar schijnt in dier voege dat ernstig vermoeden bestaat dat ware zij bekend geweest, het onderzoek der zaak zou hebben geleid (…) tot vrijspraak van den veroordeelde (…)”

Wetenschappelijk verschil van inzicht ?

De Procureur Generaal van de Hoge Raad zag echter geen reden om zich “zonder meer” bij het voorstel van de CEAS voor een herzieningsverzoek aan te sluiten. Hoewel door de commissie anderhalf jaar uitgebreid en zorgvuldig onderzoek is gedaan heeft de PG van de Hoge Raad besloten weer een nieuw onderzoek in te stellen. Dat onderzoek zal zich richten op het aantal sterfgevallen in het JKZ in een periode voordat Lucia daar werkte en op de verschillen in het wetenschappelijk inzicht wat betreft de mogelijke digoxinevergiftiging.

Het gaat mijns inziens hier helemaal niet om verschil in wetenschappelijk inzicht. Het digoxine-onderzoek is in de zaak Lucia nooit wetenschappelijk geweest. In de eerste plaats was zoals reeds gezegd de herkomst en deugdelijkheid van het onderzoeksmateriaal zeer dubieus. Maar ook twee van de drie testmethodes die men heeft toegepast waren onjuist, terwijl men uitgerekend de uitslagen van deze onzuivere methodes als uitgangspunt heeft genomen. Deze twee immuno-assays, zijn niet selectief voor lichaamseigen op digoxine lijkende, stoffen. De andere methode, de HPLC-MS werd – ook door getuige-deskundige professor De Wolff – als de (enige) standaard aangemerkt.

Middelen van onzuivere testmethodes

De twee grove methodes geven een uitkomst van 21 respectievelijk 25 microgram/liter digoxine; de goede methode geeft 7 microgram/liter aan. “De twee uitslagen van de immuno-assays liggen mooi dicht bij elkaar” zegt het Hof, “dus … moeten we de daar het gemiddelde van nemen en kunnen we beter de 7 microgram/liter van de fijne zeef negeren.” Zo gaat men uit van 23 microgram/liter en doet daar nog ‘wat af’ omdat door verdamping en besmetting de concentratie gestegen zal zijn. De overgehouden 19 microgram/liter ligt zo ruim boven 15 microgram/liter, die De Wolff aangeeft als toxische grens. Ergo er is een digoxinevergiftiging.

Toch heeft men zich niet zo zeker gevoeld over die zo mooi op elkaar lijkende uitslagen van de immuno-assays, want het NFI stuurt in april 2004 materiaal op naar een Straatsburgs laboratorium met de vraag een “miracle” te tonen. Eind mei zegt het Hof op eens niet meer op de uitslag van Straatsburg te hoeven wachten. Er is immers genoeg bewijs…

Rapport uit Straatsburg, een novum

Drie dagen na de uitspraak van het Hof, waarbij het digoxinebewijs de belangrijkste pijler van de gehele bewijsvoering is, komt het rapport uit Straatsburg binnen. Pas twee jaar later komt dit echter door toedoen van een journalist van NOVA uit een la van het NFI. Bij de zitting van het Amsterdamse Hof in juni 2006 wil het OM dit Straatsburgs rapport wel graag aan het dossier toevoegen. Het Hof wijst dit verzoek af en bevestigt hiermee impliciet de stelling van de advocaat dat het rapport als novum kan dienen.

De uitkomst van het onderzoek in Straatsburg geeft evenals de HPLC-MS voor het gaasjesvocht 7 microgram/liter aan bij een leverconcentratie van 0 microgram/liter. Dè internationale experts op het gebied van digoxine menen dat vanwege de postmortale redistributie (het na de dood vrijkomen van een stof uit de weefsels) altijd circa 5 microgram afgetrokken moet worden per 24 uur na overlijden (in casu was het 50 uur). Er rest zo nog slechts een minimale concentratie digoxine. Daarom mag volgens de experts hier zeker niet van een vergiftiging gesproken worden.

Echter ook zonder deze digoxine-wetenschappers was met het rapport van Straatsburg toch ook al zonneklaar aangetoond dat men nooit de HPLC, de fijnere methode, ten gunste van de twee onjuiste methodes had mogen negeren. Waarom heeft de CEAS niet ook nadrukkelijk op deze onwetenschappelijke en vervalsende werkwijze gewezen? Er is in feite helemaal geen verschil van wetenschappelijk inzicht zoals nu misschien op het oog kan lijken. Hier is gewoon in de bewijsvoering zeer onwetenschappelijk gehandeld.

Digoxine, oorsprong en oorzaak

De halfwaardetijd van digoxine is niet exact aan te geven, ligt tussen de 32 en 56 uur, en kan bij zuigelingen oplopen tot 70 uur. De weefselbinding is groot waardoor veel digoxine in de organen wordt opgeslagen. Digoxine kan in zeer hoge concentraties (in de honderden microgrammen) in de weefsels opgeslagen worden. Of de digoxine een restantje is van de pre-operatieve medicatie òf dat er toch tussentijds in verband met het hartfalen digoxine is voorgeschreven òf dat het per ongeluk is gegeven maakt niets uit voor de conclusie dat er géén sprake is van vergiftiging. Waar het restant digoxine vandaan komt is een vraag die van een heel andere orde is dan de vraag of Lucia een moord heeft begaan. Het is als het niet zulke treurige consequenties had gehad bijna lachwekkend te lezen hoe het Hof een tijdsconstructie heeft gemaakt waarbij het moment van toediening toevallig samenvalt met een medisch onderzoek. Men had vergeten de doorlopende trend graphs mee te nemen in deze constructie en alleen de per 15 minuten geregistreerde trend tables mee gewogen.

Alternatieve scenario’s

Omdat er zo veel aandacht aan de digoxine is besteed zijn de klinische gegevens en de gegevens uit het sectie-rapport helemaal naar de achtergrond verdwenen. Stinkende diarree, een dichtgeklapte long, een vergrote kamerspier, vocht in de longen en hersenen dat had ook een jurist onheilspellend in de oren moeten klinken. Maar liever hechtte men waarde aan de uitspraak dat “de hartoperatie goed geslaagd was” en “het kind naar huis zou gaan”. De opmerking van het naar huis gaan moet echter wel in zijn perspectief geplaatst worden. Het zou kunnen als … en het betekende zeker niet dat er geen problemen meer waren. Nu is het mogelijk naar huis gaan aangegrepen als een bewijs dat het zo goed met het kind zou gaan. Hetzelfde lijkt te gebeuren met het medisch onderzoek drie kwartier voor overlijden. Het Hof kan zo'n onderzoek onmogelijk combineren met een natuurlijk overlijden. Na een onderzoek wordt niet gestorven… Het komt bij het Hof niet aan de orde sprake of men de dood wel eens niet aan ziet komen en/of de artsen hier mogelijk de situatie te licht hebben ingeschat. Is het medische trots of juridische logica dat men per se niet heeft willen bedenken dat het kind ‘gewoon’ aan de ernst van haar complexe afwijkingen is gestorven? Anders dan iedereen hoopte?

Collectieve hysterie

In de zaak Lucia gaat het primair om angst. Om de angst met zijn allen te missen dat er één of misschien wel meer moorden waren gepleegd. Voor de dokters, voor de verpleegkundigen en voor de juristen ging het niet meer om de vraag aan welke ziekte de patiënten leden en waaraan zij overleden konden zijn. Nee het ging er om welk overlijden “mogelijk misschien toch wel” door moordenaarshand kon zijn veroorzaakt.

In het JKZ is in die septemberdagen 2001 een collectieve hysterie ontketend. In plaats dat het OM met rust en distantie zelf een onderzoek gaat instellen laat men de gossip en sensatie ongestraft de boventoon voeren. De directeur van het JKZ treedt snel naar buiten met zijn verdenkingen en geeft daarmee een duidelijk een signaal af: “wij in het JKZ hebben een zware misdadigster gevangen”. Bij het onderzoek heeft het JKZ een coördinerende rol gehad; vreemd wanneer je bedenkt dat het JKZ ook de aanklagende partij is. In het rapport van de CEAS staat vermeld dat er vanuit het JKZ nadrukkelijk gecoached werd. Deskundigen werden meer op persoonlijke gronden dan op wetenschappelijke argumenten gekozen. Het CEAS gebruikt het woord onderbuikgevoel. Niet vermeld staat dat door de contacten tussen medici en juristen er een wederzijdse beïnvloeding plaats vond. Het is allemaal menselijk in het licht van een Grote Verdenking. Het betekent echter wel dat het Licht voor Lucia uit werd gedaan.

Self-made forensische psychologie

Dat nu weer een onderzoek gaande is in het zelfde ziekenhuis waar men zich zo – zonder oog voor alternatieve scenario's – heeft opgesteld vind ik op zijn zachtst gezegd onbegrijpelijk. In de kinderartsenkring van Den Haag is men met persoonlijke insinuaties gewaarschuwd voor de kritiek die er van onze kant zou komen. Iedereen in het ziekenhuis en omstreken moet zwijgen en zwijgt ook. Maar iedereen weet dat het ook heel, heel goed anders zou kunnen zijn. Alleen die gekke Lucia…, ze genoot toch zo van haar proces! Ja dat wordt nog steeds door juristen, medici en journalisten met droge ogen beweerd. Voor zo'n mens hoef je je nek toch niet uit te steken?

Maar zelfs dit laatste non-argument berust op roddels en leugens. In de beoordeling van het zelfde JKZ wordt zoals eerder opgemerkt steeds gerept over een fijne collega, die goed is voor de kinderen, begrip heeft voor hun ouders en iemand is op wie je als arts kan vertrouwen… De heksenverhalen die zelfs nu nog zo rond zingen laten zich niet rijmen met het rapport van het Pieter Baan centrum. Wel is het terug te voeren op de sensatie-psychologie in de rechtszaal, mogelijk ook gekleurd door psycholoog Ligthart. Hoe durfde deze zich zelf forensisch gespecialiseerd noemende psycholoog zonder enig gedegen onderzoek deze vrouw meteen te bestempelen als een klassieke psychopate, die zelfs rechercheurs wilde verleiden?

De werkelijk kern van de zaak is door de beperkte vraagstelling aan de CEAS buiten beeld gebleven of gehouden. Dat is: “waarom kon het in september 2001 in het JKZ zo gaan spoken?” En uitgerekend vindt dáár weer een nieuw onderzoek plaats. Voor een nieuw spookverhaal?

De Hoge Hoed?

Ondertussen zit er een vrouw al zes jaren in het cachot, heeft ten gevolge van alle spanning rond de cassatie-uitspraak van de Hoge Raad een beroerte gehad, waardoor ze halfzijdig verlamd is. Dàt lijkt bijna niet meer “ter zake” te doen. We strijden nu toch immers vooral voor het gelijk van ònze diagnostiek, van ònze statistiek, van ònze toxicologie, van ònze journalistiek, van ònze rechtspraak. We praten over 2008. Ik wens Lucia een goed nieuw jaar. U ook?

De ‘MOORDEN’

Lucia danst

Het hangt in de lucht en het gist……

Even heb ik met de gedachte gespeeld een kleine brochure samen te stellen met de belangrijke punten van de laatste 3 jaar. Op 13 december 2001 werd Lucia in het gevang gezet. In juni 2004 begon ik ongerust te worden… Wat een tijd……

Van die brochure kwam het (nog) niet, maar misschien is het goed om sommige stukken tekst hier ter informatie neer te zetten. Als een korte samenvatting van die bizarre afgelopen jaren…

Lucia heb ik de afgelopen jaren leren kennen als een sterke vrouw, die voor haar dochter en vriend probeert te overleven in de nachtmerrie die haar is overkomen.
De zaak heb ik ook leren kennen. Als een onthutsende aaneenschakeling van drogredenaties

Twee jaar geleden was ik in Berlijn in het Jüdisches Museum. Bovenin staat een boom waar je kaartjes in kan hangen met een wens. Voor vrede, tegen rassenhaat, tegen zinloos geweld. In die boom hing ik toen een kaartje met de wens “licht voor Lucia”. We hadden net het strijdtoneel in de zaak van Lucia betreden. En in de huiveringwekkende kerker van het museum kwamen ook de emoties boven die ik had gevoeld bij mijn eerste bezoek aan Nieuwersluis. Mijn dochter vond mijn kaartje en associaties in dit museum van de Holocaust zeer ongepast. Dat vond ik eigenlijk ook. “Maar” zei ik om mijn misschien toch wel té impulsieve daad te rechtvaardigen: “Is de kern bij Lucia’s zaak ook niet dat de angstgevoelens van een groep tot een waanzinnige theorie tegen “die ander” zijn getransformeerd?”

Vanaf mei 2004 kreeg ik door mijn medische kennis én door bizarre verhalen uit de directe omgeving van het ziekenhuis steeds meer twijfel over de rechtsgang rond Lucia. Op de medische diagnostiek en de gehanteerde logica was heel wat af te dingen. Bovendien zag ik gewoon dat het in de communicatie tussen OM en deskundigen ontbrak aan gepaste objectiviteit en distantie...

lees verder in: Het Strafproces

Metta de Noo-Derksen

27 oktober 2007

Brief aan de commissie Grimbergen over medische aspecten.

Strekking van de brief: ALLE moorden (c.q. moordpogingen) zijn zogenaamde moorden. En hoe dat kon komen ….

Publicatie rapport drie wijze mannen


(29 oktober 2007)

“Het driemanschap adviseert het college een herzieningsaanvraag te entameren”

College van procureurs-generaal ontving eindelijk het rapport van de commissie Grimbergen:

Citaten uit het Rapport
Het rapport van de drie wijze mannen [PDF]

Wir haben es nicht……

wohl getan.


(14 oktober 2007)

In de NOVA-uitzending van 29 september jl. zegt Professor Buruma zich ongemakkelijk te voelen dat de uitspraak van de commissie Grimbergen zo lang op zich laat wachten. “Als deze vrouw onschuldig vast zit, dan ……”.

In Den Haag denkt men daar kennelijk anders over. Alles moet immers grondig bestudeerd worden, de zaak is zeer complex en er zijn zoveel betrokkenen…
En zoveel gevoeligheden…

Als je eerst iedereen – zònder grondige kennis – laat weten, dat zwakke kinderen en ouderen het slachtoffer zijn geworden van een vreselijk monster dan zal het ook ingewikkeld zijn om opeens met de ontmaskering van een hysterische hetze naar buiten te komen.

Er waren géén slachtoffers; er was vooral een erg overspannen reactie in het JKZ, die overgenomen werd door politie, het OM en de rechters. Het ziekenhuis gaf zijn informatie, die ogenschijnlijk wetenschappelijk en betrouwbaar leek. Medici, juristen, de media en het “publiek” waren door dat “vreselijke gebeuren” begaan met het ziekenhuis en hadden of kregen niet de gelegenheid om de ziektegeschiedenissen in hun ware proporties te beoordelen. Men kent elkaar en respecteert elkaar. Op zich een aangenaam menselijk bindmiddel, maar in deze zaak een glijmiddel.

Het is verbijsterend om te lezen hoe mensen die noch de feiten kennen, noch de personen in kwestie kennen een blinde haat hebben ontwikkeld tegen Lucia en haar zelfs haar parkietje in de gevangenis misgunnen. “Het moet toch waar zijn geweest, die Lucia is toch een heks, de rechter heeft toch gesproken”.

Ook is het verontrustend dat de mensen, die nauw betrokken waren bij deze zaak niet eens de moeite willen nemen de nieuw aangedragen feiten te bestuderen.
Immers, je hoort geen nieuwe studies aan te dragen… Wir haben wohl getan.

Mag men het in een democratisch land als burger niet opnemen voor een tot levenslang veroordeelde medemens als er voor diens onschuld zeer sterke aanwijzingen zijn?

Het JKZ en RKZ en Leyenburg ziekenhuis hebben in hun vlijtig speuren langs de dienstroosters van Lucia slachtoffers aangewezen, mensen als vermoord gelabeld die niet vermoord waren. Deze overledenen zijn door alle vreselijke narigheid van politie-onderzoek slachtoffers gewòrden. Maar niet van Lucia! Het is niet haar schuld dat tot op de dag van vandaag het rouwproces van de nabestaanden zo dramatisch verstoord wordt.

In de zaak Lucia gaat het over het complexe en soms grijze gebied rond sterven. Wanneer is een overlijden exact verwacht en geheel verklaarbaar?

Wat is er exact gebeurd bij het sterven van deze patiënt? Zou het ook kunnen zijn dat deze patiënt overleden is door het toedienen van een gif…?”, vraagt de rechter.

Ja, dat zou misschien, heel misschien kunnen, maar is het ook waarschijnlijk? èn zijn er aanwijzingen dat zoiets ook werkelijk gebeurd is?

De jurist wil, waar de medicus nooit 100% zekerheid kan geven, toch een absoluut ja of nee horen. Dat heel kleine percentage onzekerheid, dat “ja, maar heel misschien” werd het gat, waarin Lucia viel… Negatiever geformuleerd: de kuil die voor haar gegraven werd.

Ergo: er waren geen slachtoffers, maar kinderen en oude mensen die – hoe triest ook – ernstig ziek waren en in het ziekenhuis stierven, zoals veel mensen in een ziekenhuis sterven. En er was een roddel over een vrouw, die geen doorsnee was, korte rokjes droeg en een niet alledaags verleden had. Die roddel maakte het in september 2001 mogelijk, dat men Lucia “makkelijk” sterfgevallen in haar schoenen kon schuiven, waar men zelf weinig professioneel mee om kon gaan. De roddel werd een lawine van spookverhalen, die zulke vormen aannam dat de weg terug niet meer genomen kon worden.

Die weg terug moet nu genomen worden!! Het is al veel te laat.

Hoeveel levensvatbaarheid is er na zes jaar gevangenschap plus een beroerte nog over.

Als Lucia het niet redt hebben wij het wel geweten.

Sorry Lucia …………!
(16 september 2007)


Wachten, wachten, nog steeds…

We wachten eigenlijk maar op twee woorden: “sorry Lucia”.

De Commissie Grimbergen onderzoekt en onderzoekt. En het college van PG waakt over het welzijn van het OM. Iedereen wordt onrustig omdat de uitspraak van de commissie zo lang op zich laat wachten. De mensen die door de commissie gehoord zijn zeggen een serieus gesprek gehad te hebben. Maar verder kan er geen enkele indicatie gegeven worden over de afloop.



Feilen van het OM

Sorry Lucia……



Het sorry van Lucia

Lucia heeft me gevraagd haar te verexcuseren voor het niet beantwoorden van alle kaarten en aardigheden die ze ontvangt. Ze voelt zich door alle brief- en kaartschrijvers ontzettend gesteund. Maar op het ogenblik zit ze zo in spanning dat ze nauwelijks meer tot iets komt. Weer was ze niet bij de verjaardag van haar dochter, weer zit ze op haar verjaardag alleen in haar cel.

Ze heeft wel hoop: “het kan toch niet anders, het staat nu toch zo duidelijk op papier”.

Maar als geen ander heeft ze mee gemaakt dat juridisch 1 + 1 niet altijd 2 hoeft te zijn.



En als de commissie straks echt zal adviseren de zaak te heropenen hoe lang gaat het dan nog weer duren?

Maarten ’t Hart wil met ons graag borg staan voor Lucia. Als het straks in een rapport wordt aangegeven dat er manco’s zijn geweest bij het onderzoek van het OM is er toch geen enkele reden meer om iemand langer dan 6 jaar in voor arrest te houden?

Hoe humaan zijn we in Nederland? Zijn de procedures én het aanzien van instanties en personen belangrijker dan het lot van een gehandicapte vrouw in het gevang?

Ook met een gerust hart over de Nederlandse rechtsstaat op vakantie? (21 juli 2007)

Weer wordt een voor Lucia belangrijke beslissing over de vakantie “heen getild”. Het betekent misschien dat de commissieleden heen kunnen gaan om van hun rust te genieten. Maar Lucia wordt daarbij wel geweldig “getild”.

Háár tijd wordt gestolen. Al zes jaar lang brengt zij haar zomervakantie door in Nieuwersluis. Ze is moe en gespannen door al het wachten. Haar arm en schouder doen pijn. ’s Nachts wordt ze daar wakker van en gaat ze malen en malen. “Ze loopt door een ziekenhuis en dan wordt het een nachtmerrie”. Erger kan die nachtmerrie eigenlijk niet zijn dan ze zelf heeft meegemaakt. Met een verlamde rechterarm en -hand is dat gevangenisleven nog beklemmender geworden. Voor allerlei zaken heb je “even” hulp nodig, hulp die niet zo maar te krijgen is. De Telegraaf berichtte dat de advocaat Ton Visser er over dacht een Kort Geding aan te spannen omdat Lucia niet de behandeling kreeg die voor haar handicap geïndiceerd is. De afgelopen maanden viel de fysiotherapie vaak uit en had ze geen hulp bij de oefeningen, waarmee ze haar spieren wat sterker – en minder pijnlijk – hoopt te maken. Gelukkig is er nu – eindelijk – een duidelijke afspraak dat de gevangenis zal zorgen voor twee maal therapie en een keer begeleiding bij het oefenen. Maar vakantie, nee… niet voor Lucia.

En zal het ooit vakantie worden voor Lucia?

Hoeveel vertrouwen kunnen wij hebben in de Nederlandse rechtsstaat als er kennelijk geen enkele gêne is om het recht zetten van deze verschrikkelijke rechterlijke dwaling weer vele maanden uit te stellen? Deze week werd een onderzoek gepubliceerd waaruit blijkt dat 61% van de Nederlandse bevolking vertrouwen heeft in de Nederlandse rechtspraak. Ook na de Schiedammer zaak is de onrust onder de bevolking weer snel tot bedaren gekomen, aldus het OM. Over Ina Post, Deventer en Lucia wordt niet gerept. Ook niet over de 39% van de bevolking die kennelijk redenen heeft om niet zo veel vertrouwen in de rechtspraak te hebben. Verwonderlijk is het dat de journalistiek daar verder geen woord meer aan vuil heeft gemaakt.

Het is in de wandelgangen wel duidelijk dat het OM haar eigen handelen niet graag van buiten af bekritiseerd ziet worden. Anderhalf jaar geleden sprak een ingewijde al de woorden: “Den Haag is het spuugzat, er gaat geen enkele zaak meer open”.

Super PG E. Brouwer schreef 19 juli jl. in de NRC een warm betoog voor het alsnog kunnen berechten van (zware) misdadigers die eerder per abuis waren vrijgesproken. Het OM kan tijdens een proces nog niet op de hoogte zijn geweest van de wetenschappelijke en technische ontwikkelingen, waarmee het misdrijf wel bewezen had kunnen worden. Voor het OM is dit begrijpelijk een reden om te pleiten voor heropening om jaren na dato als nog het recht te kunnen dienen. Waarom heeft het OM echter daar omgekeerd zo veel moeite mee? Is hier niet sprake van enig opportunisme, een rechterlijke macht onwaardig? Lijkt overigens in dit kader de naamgeving “Opportuun” voor het personeelsblad van het OM hier niet een erg wrange grap? De Diepenheimse geitenmelkersclub zou zijn clubblad nog niet een dergelijke naam willen geven.

De indruk bestaat, dwz. er worden geluiden gehoord, dat het college van PGs niet wil dat het OM in de zaak Lucia fouten wordt aangerekend. En al evenmin dat dit bij de andere zaken gebeurt waar het falen van justitie duidelijk is aangetoond. Zelfs bij de Schiedammer zaak probeert justitie nog steeds krampachtig te negeren dat er iets fout was bij het OM.
Maar wie is er dan bij Lucia’s zaak wél verantwoordelijk geweest voor de fouten, c.q. onzorgvuldigheden bij:

  1. het “statistische” onderzoek – de aanklacht dat Lucia zó vaak bij sterfgevallen betrokken was
  2. het medisch dossieronderzoek; de presentatie van de ziektegeschiedenissen
  3. de criteria van natuurlijke en onnatuurlijke dood
  4. informatie-overdracht naar deskundigen
  5. “psychologische coaching” van het onderzoeksteam
  6. politieverhoren en -onderzoek
  7. afstemming van farmacologisch, pathologisch onderzoek en de klinische gegevens
  8. toepassen van toxicologische kennis en onderzoeksmethoden etc.

De commissie Posthumus (het driemanschap Grimbergen) is mondeling en schriftelijk uitvoerig op de hoogte gebracht over wat er – objectief gezien – schortte aan de onderzoeksmethoden van het OM. Het zou een enorme faux pas zijn als de commissie deze wetenschap onder druk “van boven” zo in zijn conclusies moet formuleren dat de “schuld” niet bij het OM komt te liggen en dat de commissie om die reden geen herziening kan aanvragen… Het gaat in wezen niet om de vraag wie persoonlijk schuld heeft bij deze foutieve veroordeling. De een zet de ander op het verkeerde been. Dat is de essentie van het “collaborative story telling“. En hoe meer benen er zijn geweest in een proces hoe moeilijker het is om aan te wijzen waar het verkeerd is gegaan. Voor Lucia alleen is het belangrijk dat men erkent dat er fouten zijn gemaakt, dat ze ten onrechte veroordeeld is.

Als, áls de commissie géén verzoek voor heropening indient kan door de advocaat een herzieningsverzoek opgesteld worden. Het gaat dan principieel niet om “fouten” maar om een novum, een nieuw gegeven, dat een ander licht op de zaak kan werpen. Misschien wordt het weer een jaar bestuderen van dit verzoek, met weer veel manoeuvres, terwijl het al lang niet meer lijkt te gaan om de zaak maar om persoonlijk prestige.

Lucia moet haar vakantie nog maar even opschorten …

De petitie voor heropening van de zaak staat momenteel al bijna op 400 handtekeningen. Alle Nederlandse hoogleraren statistiek, min één – die individueel een kamerlid zou benaderen – hebben de petitie ondertekend. Ook onderschrijven veel buitenlandse wetenschappers de petitie met soms niet mis te verstaan commentaar achter hun handtekening. A shame!!

Langzaam durven ook enige verpleegkundigen en artsen hun mening over deze zaak te laten horen. Heel langzaam.

Een “Cri du coeur” in de “Oorverdovende stilte” (30 juni 2007)

Het is stil rond Lucia, oorverdovend stil zoals Menno van Dongen in de Volkskrant schreef.
In juridische kringen is het ook bon ton om stil te zijn als een zaak in behandeling is. Publieke beïnvloeding hoort in de rechtspraak niet thuis.
Lucia heeft zelf aan den lijve ervaren hoe de publieke beeldvorming het proces beïnvloedde. Ze was bij voorbaat “leugenachtig”, “te betrokken”, te mager en te blond.
Zij zal de laatste zijn die vindt dat burgers hun mening aan de rechters kunnen opdringen.

Het niet storen van de broedende rechterlijke kip zou ook wenselijk zijn om het OM niet te mishagen. Vanuit een objectief wetenschappelijke benadering kunnen we ons daar niets bij voorstellen. Bij het zoeken naar waarheid gaat het niet om behagen of mishagen.
Bij een complexe zaak als die van Lucia kan men verwachten, maar moeten o.i. ook wetenschappelijke discussies gevoerd worden die openbaar zijn. Juist bijvoorbeeld het openbare debat van de statistici heeft laten zien dat professor Elffers uitspraak “het is geen toeval” de statistische wetenschap geweld heeft aangedaan. Om niet te spreken over de impact die dit op de hele zaak en op het leven van Lucia heeft gehad.
Hoe overtuigend, vriendelijk en oprecht een getuige-deskundige in de rechtszaal zijn mening ook geeft, het hoeft niet de waarheid te zijn. De wetenschap kent zijn vergissingen, en zo ook de rechtspraak, dat heeft de geschiedenis ons maar al te zeer geleerd. Professor de Wolff geeft zelf aan dat hij door het niet hebben van de juiste informatie tot een verkeerde conclusie is gekomen: “ Lucia kan de digoxine niet hebben toegediend”. Over die digoxine lijkt de internationale digoxine-deskundige Dasgupta voorlopig het laatste woord gesproken te hebben: “er is geen digoxinevergiftiging”. Het kan verkeren allemaal, c ’est la vie.
Maar waarom is het zo moeilijk deze menselijke vergissingen te bekennen, terwijl daardoor in Nieuwersluis iemand al bijna zes jaar onschuldig in een cel zit. Levenslang. En haar dierbaren ook hun leven slijten in de gevangenschap van een wekelijks bezoekje met daarnaast het grote gemis.
Professor Richard Gill is wetenschappelijk tot de stellige overtuiging gekomen dat Lucia onschuldig is. Achter, voor of naast hem, staan vele Nederlandse en internationale geleerden. Zij hebben Gill’s petitie, zie hierboven en bij de links, getekend om de zaak zo spoedig mogelijk te heropenen. Het is een cri de coeur in de oorverdovende stilte.

Inmiddels wachten we nu een jaar op het commissie-werk voor heropening van de zaak.
Waarom kunnen voor een dergelijk onderzoek geen tijdslimieten afgesproken worden? Van een kankerpatiënt vindt men het normaal dat hij uitslag van onderzoek eist binnen een “redelijke” termijn. Natuurlijk hebben de onderzoekers ook hun andere werk, maar de voorzitter van de commissie is speciaal voor het onderzoek drie dagen per week hiervan vrijgesteld. En “meer werk dan verwacht” zou ook anders opgelost kunnen worden dan met een uitstel dat nu al ongeveer een half jaar gaat bedragen.
Het meest “unheimische” in de zaak Lucia is echter dat er een vastgeroest “beeld” lijkt te bestaan over de persoon Lucia. Het gaat zo niet meer om de “inhoud”, maar om de “betrekkingen”. Bovendien wordt daarnaast als krachtigste argument om niet op de inhoudelijke bewijsvoering in te gaan “het verdriet van de nabestaanden” gehanteerd.
Het is onvoorstelbaar wat hen inderdaad is aangedaan. En wij vinden het uiterst pijnlijk hen nog meer aan te moeten doen. Maar zal de uiteindelijke “herontdekking” dat er sprake was van een natuurlijk sterfgeval niet beter te dragen zijn dan de waan, dat een gekke zuster zo maar op een raadselachtige wijze hun dierbare vermoord heeft.
Wie heeft echter dit vreselijke scenario aan deze mensen voorgehouden, wie heeft zo veel tijd na dato lichamen op laten graven zonder dat het ook maar iets opgeleverd heeft? En nu zou dit leed van de nabestaanden een argument moeten zijn om deze zaak te laten rusten?? Meten met twee maten is het laatste wat je van rechtspraak zou verwachten. Lucia moet kennelijk – ook al zijn er geen bewijzen – hoe dan ook de oorzaak zijn van het leed van de betrokkenen …
Medici worden bijna dagelijks geconfronteerd met de ethiek van het eerlijk met medische fouten omgaan. In de zaak Lucia kan je niet spreken van grove medische fouten, maar de “ongenuanceerde diagnostiek” en “selectieve informatie” rieken wel naar niet medisch-ethisch handelen.
Waarom blijft het zo moeilijk om te zeggen: “ik zou het wel eens niet helemaal goed gezien kunnen hebben”? Waarom is het zo moeilijk je te verplaatsen in die vrouw die blond, mager en goedgebekt zo maar in een cel terecht kwam omdat jantje van pietje, marietje van klaasje, en annie van jannie iets had gehoord over …… nou ja ik weet het niet precies, maar het moet wel zoiets geweest zijn …?
Ja Lucia was een paar jaar lover-girl in Canada, maar daarna een goede huismoeder die na jaren plee-boenen zo graag de verpleging in wilde. Ze had geen geschikt diploma en liet zich daarom overhalen een Canadees diploma te vervalsen. Daarna had ze goede diploma’s, rapporten, functioneringsgesprekken. Ze had geen gif in huis, geen crimineel verleden, geen drugs- en drankverleden. Geen psychopathische persoonlijkheid etc. etc.
En zeg je dit tegen “insiders in Den Haag” dan is het antwoord: “maar waarom had ze dan zoveel plastic zakken is huis”? Insinuaties, insinuaties…
Als u met ons van mening bent dat Lucia recht heeft op recht, teken dan de petitie

Moordende onzekerheid (27 mei 2007)

Mei is bijna voorbij en daarmee ook de termijn, die het Driemanschap Grimbergen voor het onderzoek nodig dacht te hebben. Natuurlijk is de zaak Lucia de B complex, heeft een heropening van de zaak ernstige consequenties voor betrokkenen en zal er rekening gehouden moeten worden met precedentwerking. Maar mag dat een reden zijn om iemand – die al zoveel jaren “mogelijk” onschuldig vast zit – nog langer te “plagen”?
De beroerte die Lucia heeft getroffen was na een lange tijd van spanning voor de uitspraak van de Hoge Raad. De Hoge Raad kan je natuurlijk geen letsel door schuld aan wrijven, maar … Het letsel – een rechtszijdige verlamming bij een jonge vrouw – moet voor de juristen wél een signaal zijn geweest dat Lucia nog altijd een mens met gevoel is. Het zou ook een les moeten zijn voor overheidsinstanties zich in dergelijke situaties, als mensen zo afhankelijk zijn, aan een tijdsafspraak te houden, omdat wachten in onzekerheid moordend kan zijn.

Bovendien is er over deze zaak al zoveel onderzoek door ons aangedragen, dat objectief en duidelijk aantoont dat er op zijn zachtst gezegd een miscommunicatie en onjuiste informatieverstrekking is geweest. De beoordeling van de aangeleverde informatie is dan nog een ander chapiter. Waarom niet de waardigheid – toch horend bij de magistratuur – om een afhankelijk mens, ondanks alles, met respect te behandelen en daarbij rekening te houden met haar gezondheidstoestand? Bij een verdere aantasting van Lucia’s gezondheid is het rechtssysteem niet meer vrij te pleiten van schuld. Haar kwetsbaarheid is reeds gebleken.

In Utrecht is op 24 mei een symposium geweest over statistiek in de rechtszaak. Voor niet-juristen was het verwonderlijk om te zien hoe slechts een beperkt aantal deskundigen het volle vertrouwen hebben van de juridische wereld en andere, in hun vakgebied juist zeer vermaarde wetenschappers, makkelijk als niet “voldoende juridisch ingewijd” amper gehoord worden. Het getuigt van een zekere hybris om te denken de merites van een niet-juridische wetenschapper of vakman te kunnen beoordelen vanuit de wereld van rechtsgeleerdheid.
Tijdens het symposium was er een duidelijk verschil te bemerken tussen de open discussie die wetenschappers met elkaar voerden en de gesloten opstelling van de juristen van het OM. Zouden de juristen van een OM anno 2007 zich niet meer bewust moeten zijn van “la condition humaine”, die zij zelf soms mogelijk tijdens hun schoolperiode al aan den lijve hebben ervaren bij de bèta-vakken. Zoals vice-versa de bèta’s niet altijd even goed Plato konden vertalen.

Een goede rechter hoeft niet al-wetend te zijn, maar kent zijn beperkingen én klassieken.
Dit impliceert dat een rechter niet altijd het overzicht kan hebben om zelf te selecteren wat bij een rechterlijk onderzoek wezenlijk bijdraagt aan de waarheidsvinding.
In het proces van Lucia heeft de rechter bijvoorbeeld bij mevr Z. de enige voor Lucia negatieve medische getuigenis (die bovendien ook nog – zo maar – na de zitting ongevraagd (?) per brief binnenkwam) geselecteerd met de verklaring van een schoondochter. De andere zes getuigenissen van betrokken medici, plus die van de verpleging en zonen zijn door de rechter geheel genegeerd, gedenatureerd zoals men dat in juridische taal noemt.
Deze getuigen hebben gewezen op de terminale fase van ziekte en de ernstige ziektesymptomen. Er was indertijd (1997) bij hen geen enkele twijfel over de wijze van overlijden geweest. De chirurg die jaren na dato als enige zo zeker dacht te weten dat Lucia ook hier een moord had gepleegd heeft hierover vreemd genoeg toentertijd niets vermeld.

Tijdens het symposium in Utrecht stelde Henk Elffers, jurist en voor het OM statistisch deskundige bij de zaak Lucia, dat hij voor zijn onderzoek niet alle (juiste) data tot zijn beschikking had gekregen. Hij stelt dat dit zeker van invloed is geweest bij zijn berekening van het obscure getal 1 op 342 miljoen. Waarom het sterftecijfer in de drie jaren voor de aanwezigheid van Lucia in het JKZ hoger was dan tijdens de tijd, dat ze daar werkzaam was wordt door Elffers genegeerd. Past het niet in zijn plaatje? Hij zegt in 2001 wel al kanttekeningen geplaatst te hebben bij zijn onderzoek. Specifieke omstandigheden van de verpleegkundigen konden de berekeningen foutief beïnvloeden. Deze mitsen en maren zijn bij de rechtzittingen volgens Elffers ook te veel naar de achtergrond geschoven. Opvallend genoeg heeft hij hierbij indertijd genoemd de omstandigheid, “als er collega’s zijn die de pik op Lucia hebben”. Andere disciplines blijven dan vooralsnog buiten beschouwing.

Richard Gill, hoogleraar statistische wetenschappen, heeft geregeld gewezen op de invloed van de verdeling van dag- en nachtdiensten, de geaardheid van verpleegkundigen, de ernst van ziektes op de statistiek over incidenten in ziekenhuizen. Hij toont nu ook aan dat het vaker voorkomt dat verpleegkundigen of gemiddeld veel incidenten hebben óf juist weinig. In de praktijk “weet men” in zieken- en verpleeghuizen ook dat Hans en Grietje altijd wat bijzonders in hun dienst hebben, en Marie en Klaas “nooit” wat meemaken.

Deze week heeft een kinderinternist zich nog weer eens over de gegevens van kindje A gebogen. Ook hij ondersteunde onze stelling dat haar gezondheidstoestand veel kritieker is geweest dan door het JKZ is voorgesteld en dat het aanzienlijk veel waarschijnlijker is dat het kind door een pulmo-cardiaal dysfunctioneren is gestorven dan door een intoxicatie.
Het minimale restant digoxine in de dubieuze gaasjes, de afwezigheid van digoxine in de lever past niet bij een acute intoxicatie met digoxine.
Interactie met het medicijn spironolacton geeft bovendien een langere halfwaardetijd van digoxine. Over de uitscheiding van digoxine zijn nog weinig exacte, wetenschappelijke gefundeerde, gegevens bekend.
Wel blijkt uit recent Pools onderzoek dat de concentratie van digoxine in weefsels niet maximaal 30x zo hoog is als die in het bloed, maar dat dit ook in de buurt van 100x de bloedconcentratie kan liggen.

Ergo:

  • De medische gegevens en interpretaties zijn – waarschijnlijk door angst – selectief en daardoor misleidend geweest.
  • Het statistische onderzoek is ondeugdelijk geweest en heeft de angst-hype alleen maar versterkt.
  • Het enige echte” bewijs – het digoxine-verhaal – is gebaseerd op niet valide onderzoek en geeft een uitslag van digoxine die niet past bij een intoxicatie, maar zeer waarschijnlijk terugvoert naar een restant van pre-operatief gegeven digoxine.
  • Met medicatiefouten en medische beoordelingsfouten wordt in de rechtszaak al helemaal geen rekening gehouden. Die zouden toch niet veronachtzaamd mogen worden gezien de onlangs verschenen wetenschappelijke rapporten hierover.

PS. Op woensdag 30 mei is er in de juridische faculteit van de Universiteit van Nijmegen een studium generale, dat gewijd is aan de commissie Posthumus II en de zaak Lucia de B. in het bijzonder.

Programma:

  • 19:00 Zaal open & ontvangst + koffie/thee
  • 19:30 Welkomstwoord en Inleiding onderwerp, Ybo buruma
  • 19:55 Lezing dr. Ton Derksen
  • 20:20 Lezing mr. Stijn Franken
  • 20:45 pauze + koffie/thee
  • 21:00 Forumdiscussie olv. Ybo Buruma
  • 21:30 Afsluitende borrel – Cultuurcafé

Wachten, wachten, wachten… (18 mei 2007)

Uren, dagen, maanden, jaren, etc.
Wie ooit in afwachting geweest is van een uitslag van een onderzoek bij een ernstige ziekte weet dat elke minuut die je langer moet wachten al telt. Een arts heeft de verplichting om geen kostbare tijd verloren te gaan. Het onderzoeksdelay hoort in overeenstemming te zijn met de ernst van de ziekte en behandelmogelijkheden.
Lucia leeft, “zij het in een cel”. De zaak die door het Driemanschap onderzocht moet worden is zeer complex en zal waarschijnlijk de nodige consequenties hebben. Maar na de uitspraak van het Hof in Amsterdam is er al bijna weer een jaar verstreken waarin vooral gewacht wordt.
Het juridische systeem hoeft geen “helende” instelling te zijn, maar kan toch wel wat meer rekening houden met het “uithoudingsvermogen” van haar cliënten.
De mannen van het Driemanschap zullen ongetwijfeld consciëntieus aan het werk zijn. Misschien ervaren zij individueel af en toe het zelfde ongeduld als Lucia en wij hebben.
Over de afgelopen periode is over de juridische aspecten van de zaak niets te melden.

Op 16 mei verscheen in de New York Times een hoofdartikel, dat voor zich spreekt. Een kopie van het artikel kunt u vinden in een weblog.

In de Toronto Star stond 20 april het volgende artikel over een “Autopsy of a flawed career”. Met de melding van “Zoals je ziet het is niet alleen in Holland” werd ik op deze site geattendeerd.

In Nederland was het gelukkig niet helemaal windstil rond Lucia. Medio maart heeft in Medisch Contact een artikel gestaan van Dirk van der Wedden – jurist en arts – over het begrip natuurlijke c.q. onnatuurlijke dood, zoals dat door het Hof gehanteerd is. Hij wijst er op dat artsen en verpleegkundigen door hun aanwezigheid bij sterfgevallen bij de gebezigde criteria – onverwacht, onverklaarbaar en in Lucia’s dienst – ook het risico lopen een aanklacht voor moord aan de broek te krijgen.
Het tijdstip van sterven blijft in zekere zin altijd onverwachts. Bij acute aandoeningen spreekt dat al voor zich, maar ook bij ernstige aandoeningen is het momentum mori een niet exact op tijd aan te geven gebeurtenis, die door de omstanders als “toch nog onverwachts” kan worden ervaren. Dat medici ook niet altijd (kunnen) weten hoe ernstig een aandoening is maakt de voorspelling van tijdstip van sterven nog hachelijker. Überhaupt heeft het medisch niet verklaarbaar zijn van een sterven meestal te maken met medische kennis, in het algemeen in het bijzonder van de betreffende arts. Van der Wedden laat ook zien hoe onzinnig het is om de dader per definitie aanwezig te veronderstellen bij een onnatuurlijk sterfgeval. Zeker met vergiften kan gebruik gemaakt worden van de werkingstijden ervan. Bij polonium heeft iedereen kunnen zien dat er zeer lange tijd over heen kan gaan voordat het slachtoffer ook ziekteverschijnselen krijgt. Tijdens het proces is er weinig en dan nog zeer monomaan aandacht besteed aan de drijfveren van de dader. Psychologisch zou het dan al zeer onwaarschijnlijk zijn gebleken dat een vrouw met Lucia’s intelligentie op de haar aangewreven wijze vergiften van allerhande soort zou hebben toegediend.

In het weekblad Intermediair heeft 25 april een artikel gestaan, waar de statistische commentaren op de zaak Lucia worden samengevat. Elffers heeft indertijd zijn berekeningen gebaseerd op de data zoals die hem door het ziekenhuis zijn aangeleverd. Deze data blijken niet volledig en soms ook verkeerd te zijn. Statistici vinden bovendien dat zijn berekening van de kans van 1 op 342 miljoen dat Lucia niet bij de 7 sterf gevallen en 2 reanimaties aanwezig zou kunnen zijn in een periode van 4 jaar ondeugdelijk.

Het is meer dan verwonderlijk dat ook op het artikel in Medisch Contact geen openlijke reactie uit medische hoek is gekomen. In de wandelgangen wordt er wel over de “kromme diagnostiek” in deze zaak Lucia gesproken, analoog aan de mening van Van der Wedden. Maar anders dan de statistici lijken medici liever niet een openbare discussie te willen aangaan over het omgaan met medische feiten in een rechtszaak. Maar zoals Van der Wedden aangeeft is het niet een zaak die nu alleen “die Lucie” betreft, maar een probleem van rechtspraak bij medische aangelegenheden in deze tijd. Aan het rechtscollege zou volgens hem dan ook in dit soort complexe zaken een onafhankelijke medicus toegevoegd moeten worden.

De kranten en tv hebben de laatste maanden niet veel over de zaak bericht. Het credo in de huidige journalistiek is dat er “nieuws” over Lucia moet zijn. En dat hebben we door de lange duur van het onderzoek niet te melden. Als Lucia goed nieuws krijgt zullen de media dit ongetwijfeld willen berichten. Dat zij zelf er meer aan heeft dat journalisten zelf op onderzoek uitgaan en een bijdrage leveren aan ontwikkelingen spreekt voor zich, maar is journalistiek gezien geen “item”.

Op de website komen nog steeds reacties binnen, die we grotendeels plaatsen. Bijna alle reacties zijn positief voor Lucia.
Deze maand ontving ik onderstaande mail:

Ik spreek me niet uit over schuldig of onschuldig want ik ben geen rechter! Het verbaast me dan ook zeer dat mensen kunnen oordelen zonder ter plaatse bij de zieke personen te zijn geweest, geen familie zijn enz,.en die zeggen dat Lucia de B. onschuldig is.
Wel is – voor mij (hier inkorting i.b.v. privacy door mnoo) 100% zeker dat een oudere dame, nog vol levenslust door haar kinderen wordt bezocht en achtergelaten na een bezoek aan het ziekenhuis, ze zingt, ze voelt zich goed en één uur later komt de melding dat zij dood is. Lucia de B was haar verpleegster die avond. Nu U !!

Deze mail illustreert m.i. goed hoe mensen bij onverwachte situaties zoeken naar een oorzaak en daar de in hun ogen meest voor de hand liggende ook als “het is zo” gaan bezien.
Dat de genoemde oudere dame ook heel ernstig ziek was, terminaal, wordt door de emoties van het moment niet meer relevant geacht.
Daarbij kan soms ook het beeld dat men van “sterven” heeft niet passen met het gebeurde. Er zijn mensen die tot het laatste moment aanwezig kunnen blijven met al hun spirit, er zijn mensen die langzaam weg sluimeren en er zijn mensen die een moeilijk en soms lang stervensproces hebben.

Lucia zit dus te wachten in het gevang. “Gelukkig” mag ze dit jaar in de tuin rommelen. Met haar linkerhand houdt ze een moestuintje bij, waar ze trots over vertelt. De spanning over “de uitspraak van de commissie” neemt toe. En natuurlijk is ze dan ook weer bang dat ze daar fysiek de tol voor moet betalen.
Daarom wachten…… toch niet op Godot!!

Windstilte, af en toe een lichte bries (1 april 2007)

De afgelopen maanden is er weinig beweging rond Lucia geweest. We zijn in stille afwachting van de uitspraak van de commissie Posthumus II, die in juni a.s. verwacht wordt.
Op 27 maart heeft EenVandaag een uitzending gewijd aan een seminar in Londen van de internationale onderzoeksgroep Evidence, Inference en Enquiry, waar Peter Grünwald en Ton Derksen als sprekers uitgenodigd waren. Daar waren evenals op de Dag voor de Statistiek op het CBS in Den Haag kritische geluiden te horen over het directe en indirecte gebruik van statistiek in de rechtszaak van Lucia.
In de statistische berekeningen is geheel gefocust op Lucia én de sterfgevallen in haar dienst. Zo is een vertekend ontstaan van het aantal sterfgevallen dat Lucia meemaakte, terwijl één op de 44 verpleegkundigen de kans loopt om in een zelfde periode evenveel sterfgevallen mee te maken.
In Londen werd ook aan aandacht gewijd aan Sally Clark, een vrouw die twee kinderen aan niet-herkende infectie verloor. Een kinderarts vond dit statisch gezien zo onwaarschijnlijk dat hij de moeder van moord op haar kinderen verdacht. Deze treurige en geheel niet op feiten gebaseerde verdenking leidde tot een veroordeling. Sally Clark heeft ruim 3 jaar in de gevangenis gezeten. Bij nader inzien bleek zij geheel onschuldig. De kans was niet zo onwaarschijnlijk als de kinderarts had gesuggereerd. Genetische factoren waren over het hoofd gezien. Sally Clark is nu na enige jaren “in vrijheid” te hebben geleefd gestorven. Zij kon het leven niet meer aan.
Een verklaarbare, natuurlijke dood…

Op 30 maart is in Medisch Contact een artikel verschenen over de dokter, de dood en het recht van arts-jurist Dirk van der Wedden. Hij stelt dat de criteria voor onnatuurlijke dood, die het Hof heeft gehanteerd bij de bewijsvoering voor medische praktijk verstrekkende gevolgen kan hebben. Bij deze criteria gaat het om 1) een plotselinge dood, 2) die medisch onverklaarbaar is, 3) in aanwezigheid van een verdachte. Met voorbeelden uit de praktijk laat van der Wedden zien dat geen van deze criteria houdbaar is. Immers veel plotselinge sterfgevallen zijn natuurlijk, terwijl onnatuurlijk overlijden even zo goed na enige tijd kan gebeuren. Het begrip “medisch verklaarbaar” veronderstelt meer kennis bij de medici over doodsoorzaken dan reëel is. Ook bij obductie wordt lang niet altijd een reden gevonden voor een plotseling en onverwacht overlijden. Dat bij de polonium vergiftiging in Londen de dader allang vertrokken was laat verder zien dat ook punt 3 –de aanwezigheid van de verdachte– geen valide criterium is.

Op de website van Opinieleiders.nl heeft professor de Wolff in een reactie op vragen aangegeven dat er “geen twijfel over mogelijk is dat digoxine een rol heeft gespeeld in het overlijden van het patiëntje. Er was digoxine aanwezig dat er niet meer hoorde te zijn”. Hij beticht daarbij anderen van quasi-wetenschappelijke argumenten.
De Wolff zegt verder nooit gesuggereerd te hebben dat Lucia de B degene moet zijn geweest die deze digoxine aan het patiëntje moet hebben toegediend. Het zou volgens hem voor een beëdigd gerechtelijk deskundige een doodzonde zijn om suggesties te doen over schuld of onschuld.

Wanneer professor de Wolff zegt dat er geen twijfel over mogelijk is dat digoxine een rol heeft gespeeld bij het overlijden van het kindje A suggereert hij dat hij als farmacoloog voldoende op de hoogte was van de medische toestand van het kind en de omstandigheden voor en rond het overlijden. Zelf heeft hij publiekelijk aangegeven niet geweten te hebben dat het hart niet gecontraheerd was. Echter ook andere relevante informatie is hem niet meegedeeld en/of niet door hem gevraagd. Evengoed zou gezegd kunnen worden dat het kaliuminfuus – gegeven bij een (laag)normale kalium bloedspiegel – een rol gespeeld heeft bij het overlijden. Zonder volledige wetenschap van het klinische beeld is en blijft zo’n uitspraak echter volstrekt speculatief en dient er juist twijfel aanwezig te zijn.
Er is – zij het op niet gevalideerde wijze – een niet-toxische concentratie digoxine gevonden, dus is er géén sprake van een acute digoxine-vergiftiging zoals het Hof en ook de Wolff nu beweren.
Als er bij professor de Wolff geen twijfel over de vergiftiging bestaat dan zou hij dat op basis van argumenten kunnen aangeven. In plaats echter van in te gaan op de nieuwe feiten probeert hij het wetenschappelijke onderzoek van Ton Derksen c.s – de quasi-wetenschappelijke “volks oproer” – als niets zeggend ter zijde te schuiven.
Professor de Wolff zegt in zijn reactie dat hij de casus met “verschillende ervaren” collegae doorgesproken heeft en illustreert hiermee zijn zorgvuldige handelwijze. Derksen heeft overleg gehad met dé internationale deskundigen op het terrein van digoxine, onder andere G. Koren, en A. Dasgupta. Ieder schreef meer dan 50 internationale artikelen over digoxine.
Het komt verder in het stuk enigszins ongeloofwaardig over als professor de Wolff aangeeft “niet de suggestie te hebben gewekt dat Lucia degene was, die de digoxine per injectie heeft toegediend”. Namelijk:
Op 5 februari 2004, ter terechtzitting verklaarde de Wolff:

(1) het feit dat de Emit 2000 en de IMx-assay overeenstemmende digoxineconcentraties hebben gemeten is op zichzelf [voor hem] al een criterium om te zeggen dat je dan eigenlijk wel voor 100% zeker weet dat het digoxine is.

(2) de forse concentratie [van digoxine in het bloed]… is niet compatibel met normaal leven.

In zijn rapport van 16 maart 2004 schrijft de Wolff:

(3) Uit de beantwoording van vraag 2 moge duidelijk zijn geworden dat de gemeten postmortale concentraties in bloed en lever … alleen kunnen worden verklaard door een acute hoge dosis digoxine.

Op 11 mei 2004 ter terechtzitting verklaart de Wolff:

(4) het [klinische] beeld waaronder de patiënte is overleden past bij een acute overdosering digoxine. Dit zou je bewijzend in wetenschappelijke zin mogen noemen.

De Wolff beweerde bovenstaande op basis van de testuitslagen van de Emit 2000 en IMx. Hij ging voorbij aan de veel lagere meting van de HPLC-MS test, de zogenaamde gouden standaard.
Maar internationaal deskundige Dasgupta schrijft:

“Wetenschappelijk gezien kun je niet uitgaan van die Emit 2000- en IMx testen. Je moet uitgaan van de 7 µg/L van de HPLC-MS methode“

“In general immuno-assay for digoxin is subjected to many interference including DLIS while more sophisticated analytical technique such as HPLC/MS is free from such interference because digoxin molecule is identified by its mass spectral characteristics which is also the fingerprint of the molecule. In an American court of law most likely the Judge and Juries will be very much concerned regarding the discrepancy between digoxin results obtained by the Gold Standard, HPLC/MS and two immuno-assays. Many references in the scientific literature including research by our group for last 18 years clearly show that both EMIT 2000 and IMX digoxin are subjected to DLIS and other interferences. Moreover, HPLC/MS where an extraction is necessary prior to analysis also eliminates any potential matrix effect where immuno-assays are affected by matrix other than serum or plasma and hence may explain the discrepancy”

Met andere woorden, een echte wetenschappelijke deskundige behoort uit te gaan van de 7µg/l van de HPLC-MS methode, en niet van de hogere uitslagen van de Emit 2000 en IMX assay zoals De Wolff doet.

Deskundige Koren schrijft:

“A 48hr postmortem level of 7 ng/ml by HPLC can well be within the therapeutic range during life, because postmortem redistribution can be of several folds”.

“After 48 hr the elevation can be much higher than after 24hr, because more digoxin is released from tissues (where it was in high concentrations) into the blood (where concentrations are low). Also, this is an AVERAGE of many observations, so the elevation in particular case can be much higher.”

“The post mortem level in this case, based on the HPLC method you mentioned, could well be within the therapeutic range during life. If the verdict of murder was based on this level, there is a risk of major injustice and terrible violation of human rights here”.

Was bovendien bij de Rechtbank in 2002 nog met ieders instemming het tijdsverloop tussen injectie en overlijden geschat op een kwartier tot een half uur, bij het Hof hebben Lusthof en de Wolff gesteld dat de tijd tussen injectie en overlijden een tot anderhalf uur moet zijn. Op basis van deze werkingstijd en de gegevens van de trend tables heeft het Hof een tijdsreconstructie gemaakt en Lucia daarbij als de injecterende persoon aangewezen. Dat de trend tables als bewijsmateriaal dienden en de meer exacte trend graphs genegeerd werden – waaruit duidelijk bleek dat er op de bewuste tijd een medisch onderzoek plaats vond – is ook door de deskundigen geaccepteerd bij de reconstructie van “de injectie”. Zo werd impliciet Lucia ook door de farmacologen als schuldige aangewezen…

Suggesties over schuld en onschuld mag en wil geen enkele deskundige aan een rechter geven. Toch beseft waarschijnlijk iedere deskundige, dat door zijn of haar verklaring of accordering een bepaalde denkwijze bekrachtigd wordt.
De rechter is voor zijn of haar het wijze oordeel in complexe rechtszaken nu eenmaal afhankelijk van de kennis, vragen én twijfels van deskundigen.

Professor de Wolff zit in een moeilijk parket. Ten tijde van het onderzoek was iedereen om hem heen er van overtuigd dat Lucia “het” gedaan had en veroordeeld móest worden. En de hoop voor het bewijs van schuld was gevestigd op de digoxine-bepaling. In de brief april 2004 van Lusthof aan het Laboratorium in Straatsburg wordt letterlijk gevraagd om een “miracle” voor het aantonen van digoxine. In die zelfde brief geeft Lusthof ook duidelijk aan dat het gaasjes-materiaal eigenlijk niet valide is voor het onderzoek en dat de betrouwbaarheid van een test door het veelvuldige proces van vriezen en dooien beïnvloed is.
Dat het Hof de franse uitslag van het gevraagde miracle niet meer heeft afgewacht en in juni 2004 de veroordeling heeft uitgesproken met als hoofdbewijs de digoxine-vergiftiging – gevolgd door een ketting van “analoge” feiten – is ook een mirakel.
De Wolff en Lusthof hebben ter zitting aangegeven dat de gegevens uit Straatsburg waarschijnlijk toch niet zo relevant zouden zijn.
Zo zijn er meer merkwaardige wendingen in het optreden van beide deskundigen. Dat de HPLC-ms methode de meest betrouwbare test voor digoxine was hebben beide aangegeven. Waarom zij, als deze test een te lage dosering digoxine aangeeft voor vergiftiging – te weten 7 μg/l in bloederig vocht en 0 μg/l in de organen – toch uitgaan van de gemiddelde uitkomst van de twee immuno-assays is op zijn zachts gezegd ook wonderlijk. Immers, de zogenaamde “mooie overeenkomst van deze testen” en “het veelvuldige goede gebruik in ziekenhuizen” (citaten van de deskundigen) heeft niets te maken met een exacte wetenschappelijke bewijsvoering over het digoxinegehalte in deze omstandigheden. De Wolff wist, had moeten weten, dat de immuno-assays niet betrouwbaar zijn voor dit specifieke gebruik. Bij een zuigeling én bij hartspierziekten zijn digoxine-lichaamseigen stoffen (DLIS) in het bloed aanwezig. Immuno-assay’s kunnen onvoldoende tot geen onderscheid maken tussen deze DLIS en digoxine. Het “goede gebruik” bij de gewone man en vrouw met digoxine-therapie zegt niets over de kwantitatieve bepaling bij een zuigeling mét een hartspierafwijking.

De vragen en problemen over de digoxine bewijsvoering heb ik hieronder nog eens in het kort samengevat:

  • waarom was er een jaar na het overlijden plotseling een omslag in het onderzoek en werd toen pas de aandacht op digoxine gericht
  • wanneer en door wie is een ECG gemaakt, waarom is daar nergens melding van gemaakt
  • waarom is er geen ECG-uitdraai ?
  • waarom is er aan de Wolff geen duidelijk melding gemaakt van de decompensatie cordis, de pulmonale hypertensie en de necrotische entero colitis, de atelectasen en andere ziektesymptomen. Waarom werd bij de informatie juist het accent gelegd op de geslaagde operatie en de spoedige terugkeer naar huis?
  • waarom heeft de Wolff niet het eerste sectie-verslag gekregen waarin duidelijk stond vermeld dat het hart niet gecontraheerd was. In het verslag van de tweede sectie, dat wel aan de Wolff is verstrekt, was dit immers door het tijdsverloop en de verrichte handelingen niet meer aan de orde.
  • de vraag over de herkomst van de gaasjes, die in het lichaam bij de tweede sectie gevonden zijn, is ook aan de Wolff nooit duidelijk beantwoord. Waarom is dat zo geaccepteerd?
  • de gaasjes bevatten waarschijnlijk geen bloed, maar het (bloederige) vocht uit de buikholte. Men spreekt echter steeds van bloed.
  • het materiaal bevatte al alcohol door het beginnend ontbindingsproces; hoeveel invloed heeft dit op de bepaling van digoxine, (dat beter oplosbaar is in alcohol dan in water)
  • het DNA onderzoek moest een antwoord geven op de “correcte herkomst van het weefsel; de gevonden DNA-patronen in het gaasjes-vocht kwamen na het verblijf in het lichaam natuurlijk overeen met die van A. Maar het zegt niets over de herkomst en wijze waarop zij daar gekomen zijn
  • de bewaartemperatuur van het materiaal was 20 graden over een periode van 3 jaar onderzoek; tegenwoordig wordt over de noodzaak van lagere bewaartemperaturen gesproken
  • de paar druppels (!) van het uit de gaasjes geperste vocht zijn waarschijnlijk ten minste 4 x ingevroren en ontdooid; de bepaling kan hierdoor beïnvloed zijn en is wetenschappelijk bezien zo niet erg betrouwbaar
  • het proces van post mortem distributie wordt in het strafproces zijdelings genoemd; het geeft een verhoging van 5 microgram/l in de eerste 24 uur!
  • en dan duidelijk met plus of min marges
  • de immuno-assays hadden gezien de reeds bekende feiten over DLIS in deze zaak niet gebruikt mogen worden als digoxine-bepaling
  • de stellige ontkenning van de Wolff over het mogelijk nog aanwezig zijn van restanten digoxine in het lichaam samenhangend met de chronische toediening tot de dag van operatie in juli kan niet met harde feiten onderbouwd worden. Over de halfwaardetijd en “het gedrag” van digoxine in de verschillende orgaansystemen is nog veel niet bekend. Wel is bij internationaal onderzoek gebleken dat digoxine in zeer hoge concentraties in organen aanwezig kunnen zijn.
  • de negatieve bepaling van de lever in NFI en in Straatsburg sluit in ieder geval een acute toediening van 1 tot 1,5 uur voor het overlijden, zoals berekend door het Hof, uit.
  • waarom is niet gekeken naar de toch te verwachten effecten van digoxine, die 1 tot 1,5 uur voor overlijden zijn toegediend, op de hartwerking?
  • was het de Wolff cs duidelijk dat Lucia zelf (uit bezorgdheid) een monitor had aangesloten – met vingercontact !- nog voor het consult van de artsen. Daarop werd hartfrequentie, ademfrequentie, zuurstofspanning en saturatie weergegeven. Geen ECG dus.
  • waarom is zelfs een medicatie-fout etc uitgesloten, terwijl we tegenwoordig na alle publicaties beter kunnen weten?
  • waarom is niet beter gekeken naar de trend table en trend graph. Dan had men duidelijk kunnen zien dat de gehanteerde tijdsberekening van het Hof niet kon kloppen of meteen zou wijzen naar een digoxine injectie van anderen.

Het is te hopen dat betrokkenen en deskundigen de moed hebben om zichzelf eerlijk deze vragen te stellen. Waarom liepen de hazen in deze hele zaak zoals ze liepen?
En waarom zit Lucia voor de zesde keer met Pasen in het gevang?
En waarom kunnen er ongestraft publicaties over Lucia verschijnen met morbide self-made diepte-psychologiën?

Onderzoek kost tijd, kostbare tijd (20 februari 2007)

In www.opinieleiders.nl heeft professor Buruma het volgende geschreven:
Waar uw respondent de inschatting die ik zou hebben gemaakt precies van heeft zou ik niet weten. Als voorzitter van de Toegangscommissie heb ik niet veel zicht op de voortgang van de onderzoeken die worden verricht onder aanvoering van een Advocaat-Generaal (d.w.z. een officier van justitie bij een Hof) die wordt bijgestaan door een oud-politieman en een professor. Mijn bevoegdheden liggen op het vlak van de beslissing of er onderzoek wordt gedaan, niet hoe of hoe snel dat onderzoek wordt uitgevoerd. Ik heb wel eens tegen journalisten gezegd dat ik aanneem dat de beslissing in de Enschedese zaak het snelst zal afkomen: dat was de eerste zaak waarvan wij het onderzoek aanbevalen.
Over de zaak Lucia de B hebben wij gezegd dat het onderzoek moet plaatsvinden. Wij hebben een eerste brief van de verzoeker gekregen eind juli 2006. Daarna hebben we de indiener een nadere toelichting gevraagd. Zijn antwoord was van groot belang, bleek in de besprekingen die onze commissie van drie aan de zaak hebben gewijd. Vervolgens kon op 19 oktober worden bericht dat wij hadden geadviseerd, dat het OM dat advies had overgenomen en dat de zaak zou worden onderzocht.
Of de rechters mw. De B terecht voor 7 moorden hebben veroordeeld, is niet aan de Commissie Posthumus II om te beoordelen, maar of zij daarbij over de juiste informatie beschikten is een kwestie die niet lichtvaardig moet worden bezien: want wat de commissie ook zal oordelen, het zal een oordeel zijn over de vraag of de rechter wist wat ie moest weten. Onderzoek naar de vraag wat de rechter niet wist, vergt meer dan even iets navlooien in een bestaand dossier. Een oordeel over de vraag of het erg was wat ie niet wist, maakt het nog moeilijker. Dat kost tijd.
Als mw. De B ten onrechte is veroordeeld, is elke dag dat ze te lang zit er een te veel. Maar of zij ten onrechte is veroordeeld, is niet iets waar je zomaar een besluit over neemt. Waren het 7 'Acts of God' waardoor de kinderen stierven of waren het 7 moorden? Als je de vraag zo stelt, is het duidelijk dat je heel precies moet kijken. (Al weet ik dat de vraag ook anders is te stellen: “Waren het 7 tragische overlijdens zoals er in de wereld en in dat ziekenhuis zoveel kinderen overlijden, of waren het 7 moorden?” en dan klinkt het al anders).

Als reactie heb ik het volgende geplaatst:
De reactie van professor Buruma geeft precies aan waar het in de zaak van Lucia de B mis is gegaan. “Heeft het OM wel goed onderzocht of het overlijden van de 4 kinderen en 3 ouderen wel zo verdacht was als gesuggereerd is”? En zijn – in de woorden van Buruma – de dossiers wel zo nagevlooid én weergegeven als behoort. Hebben de deskundigen en daarmee ook de rechter wel alle relevante informatie van het OM gekregen.
Juist omdat ik over gegevens beschikte en deze als medicus redelijk op hun relevantie kon beoordelen werd ik getroffen door de merkwaardige wijze van diagnostiek beoefenen bij de aanklacht tegen Lucia. Het feit dat iemand op basis van subjectieve en selectieve informatie-verstrekking veroordeeld kon worden tot levenslang en tbs is de enige reden waarom mijn broer Ton Derksen en ik deze zaak verder zijn gaan onderzoeken. De uittreksels uit de medische dossiers zijn aangeleverd door het ziekenhuis, de aanklagende partij. Door de weergave van het ziekenhuis werd ook bijna als vanzelf geïntroduceerd dat de kinderen en ouderen onverwacht en onverklaarbaar waren komen te overlijden. Het beeld van die “vele” plotseling overleden patiënten in Lucia's diensten boezemde angst in. Lucia moest “het” gedaan hebben. En velen spraken elkaar na: “nee ik heb nooit iets verdachts gezien, maar ik heb wel gehoord dat er toen en toen…”.
Het proces heeft zich steeds meer toegespitst op een bewijsvoering uit het ongerijmde: de digoxine. Die digoxine moest gegeven zijn op een tijd dat artsen met het desbetreffende kindje bezig waren, via een kraantje van een infuus, dat geen spoor digoxine bevatte, met een farmacologische werking die niet erg waarschijnlijk is en in een niet dodelijke concentratie, die uiteindelijk bepaald is met ongeschikte meetmethodes uit gaasjes, die mogelijk eerst op de huid rond het infuus zaten en na de sectie in het lichaam zijn gelegd. En dan laat men het niet gecontraheerde hart en het kaliuminfuus nog buiten beschouwing. Het is slechts een zijspoor waar de belangrijkste discussie bij de bewijsvoering over gevoerd is. Van meer belang was het geweest als het OM ook duidelijk de informatie naar voren had gebracht, waaruit bleek dat het helemaal niet zo goed met het kindje ging –zeker de laatste dagen– en wat de secties ook lieten zien. Met de wel uit het dossier geciteerde opmerking dat het kindje naar huis zou gaan wordt meer “gezondheid” gesuggereerd dan er in werkelijkheid was.
Waarom heeft het OM ook niet nadrukkelijker onderzoek gedaan naar de omstandigheden rond het overlijden? Waarom is het bloed niet bewaard, waarom is er niet een ECG, terwijl dat mede een bewijs werd voor het digoxineverhaal? Eerst wordt gesproken van hartactie, omdat de monitor alleen hart- en ademfrequentie en zuurstofdruk en verzadiging weergaf. Maar wanneer is dat ECG dan aangesloten? Ook het kalium dat per infuus is toegediend lijkt later niet meer van belang te zijn. Het verhaal moest zijn dat het hart goed gezond was en dat zuster Lucia het kindje vermoord heeft.
Een jaar na het overlijden van zijn zoontje werd zo ook aan een vader overtuigend verteld dat het kind toch niet op een natuurlijke wijze was overleden, maar door toedien van Lucia. Na een tragisch en zwaar ziekbed van zijn kind had de vader indertijd zijn twijfels over het medisch handelen geuit. Het kind was in een maand hard achteruit gegaan. Zo gaat het in de geneeskunde. Het is voor ouders een hard gelag mee te moeten maken dat hun kind niet beter wordt. Maar waarom heeft niemand vermeld dat dit kindje de dagen voor zijn sterven het middel baclofen in snel opgehoogde dosering kreeg, moest hebben vanwege zijn ernstige spasticiteit? Het is ook onbegrijpelijk dat de aangeleverde gegevens over de oudere mensen niet verder door het OM zijn “nagevlooid”. Zeker nadat men begonnen was met ruim 20 verdachte gevallen en er vele af bleken te vallen had men een kritischer kijk op de aanklacht mogen verwachten. Is niet elke verpleegkundige en arts alert bij een patiënt met een ileus die wat dunne ontlasting krijgt?? Waarom wordt dit door het OM dan zelfs niet eens gemeld, terwijl wel wordt weergegeven dat patiënte zich de dag voor overlijden wat beter leek te voelen? Toen de vrouw in de daarop volgende nacht zich heel ziek voelde en heftige buikpijn kreeg had Lucia dienst. Haar overlijden zou weer samen hangen met Lucia's aura… De arts-assistent die in die nacht het middel buscopan (in deze situatie gecontra-indiceerd!) liet spuiten valt buiten het beeld van het OM. Met deze voorbeelden wil ik aangeven dat het in de zaak Lucia vooral heeft ontbroken aan een objectieve medische beoordeling van de feiten. Het OM heeft zich niet (kunnen) laten voorlichten door een onafhankelijk instantie die de medische gegevens had kunnen interpreteren en vertalen. Zeker met een onderzoek van dossiers en omstanders vele jaren na dato was uiterste voorzichtigheid op zijn plaats geweest. Dossiers zijn korte werkverslagen vaak summier en specifiek. De tijd kan veel verdoezelen, evenals het menselijk geheugen. Waarom het OM relevante gegevens niet nader heeft onderzocht en te stellig een bepaald beeld poneerde is op zijn zachtst gezegd bevreemdend. Misschien is het OM ook door de onderliggende contacten te snel meegesleurd in de heftig emotionele reactie van het JKZ. Nog steeds blijkt echter dat het OM – en zijn deskundigen – zich ondanks het nieuwe onderzoek graag willen verschuilen achter het motto “de rechter heeft in al zijn wijsheid geoordeeld en gesproken”. Voor het feit dat die zelfde rechter het moest doen met de informatie die het OM aangeleverd had wenst men zich liever niet verantwoordelijk te voelen. Loyaliteit binnen het rechtssysteem en binnen de medische beroepsgroep blijkt hier een bedreiging voor de waarheidsvinding. Alleen daarom al vind ik dat bij complexe zaken altijd een onafhankelijk wetenschappelijk instituut het vooronderzoek behoort te doen en de communicatie tussen verschillende disciplines moet aansturen.

Bericht uit Nieuwersluis: Lucia maakte maar één kniebuiging! (20 februari 2007)

Wat kan een mens met levenslang nog verdragen.
En wat kan een mens met levenslang verdragen, die zich onschuldig weet. Beschimpt en besmeurd.
Je leven lang straf tot in de dood. Dan is doodgaan toch slechts een rekkelijk tijdsbegrip.

Lucia wordt nu bijna 6 jaar vervolgd.
Iedereen heeft moord en brand geschreeuwd toen ze in haar blauwe pakje op sandaaltjes voor de rechter stond. Artikelen, geschriften en boeken zijn er over haar geschreven met de meest grote kolder. Mevrouw Lampe, autodidactisch forensisch-verpleegkundig analist zal zelfs de volgende maand in Californië een symposium opluisteren over onze seriemoordenares
Lucia de B. Niets leek en lijkt nog ongeoorloofd te zijn bij dit Hollands drama.

Met moeite krijgen enkele journalisten nu af en toe de ruimte om verslag te doen over de twijfels over de bewijsvoering. Die blijkt niet zo wetenschappelijk als in het arrest werd gesuggereerd. Getallen kloppen niet, diagnoses kloppen niet, informatie klopt niet en rollen kloppen niet. Maar het is geen spetterend nieuws. Het blauwe pakje is natuurlijk ook verdwenen. Lucia is een abstractie geworden en daarmee is haar nieuwswaarde drastisch gekelderd.
Het was indertijd heel wat makkelijker om de heksenverhalen op voorpagina´s te slijten dan om nu onze objectieve studies over differentiaal diagnostiek, statistiek, digoxine etc. onder de aandacht te brengen. Zou het meer effect hebben als we van de daken schreeuwden hoe het werkelijk in Den Haag is toegegaan. Of zouden de repressieve krachten die we helaas al ervaren hebben dan alleen maar meer versterkt worden. Met ook nog de nodige heksenverhalen over onszelf. Het voelt in ieder geval bizar dat je dient te zwijgen over onzuivere en pathologische fenomenen in de zaak Lucia de B terwijl Lucia zelf nog steeds als een gevaarlijke psychopate wordt behandeld. Zo moet zij ondanks haar rechtzijdige verlamming 3 kniebuigingen in haar blootje maken na het bezoekuur. Ze viel, werd aan haar verlamde arm opgevangen en ging huilend zitten van pijn en schrik. Omdat ze niet verder boog kreeg ze straf… Cel leeg, geen contact etc.
Sinds de dood van het kindje A is Lucia´s zaak bijna continu onder de rechter c.q. de commissie Posthumus geweest. Onder de rechter betekent geen bemoeienis vanuit de politiek. Wanneer kan en mag een politicus dan wel vragen stellen over deze schrijnende zaak. Juist omdat het in deze zaak gaat om prestige en loyaliteit, binnen het OM en in de medische wereld, zou de politiek zich er toch eens mee moeten gaan bemoeien. Waarom niet een objectief onderzoek zoals bij de Schipholbrand? Staat de politiek toe dat het OM de zaak onder de eigen pet houdt. In de Schiedammerzaak was een moord gepleegd. Daar heeft zich gelukkig de andere dader gemeld. Bij de zaak Lucia zijn geen moorden. Daar is een ziekenhuissysteem op hol geslagen plus de rest. Zo´n zaak lijkt mij van zo´n algehele importantie dat een maatschappelijke, dus politieke discussie op zijn plaats is. Nu heeft het OM vier vragen geformuleerd die zeker niet tot de kern van de zaak leiden. Het ware beter geweest als een buitenstaander eens de hele zaak onder de loep zou genomen, met al zijn vreemde coïncidenties.

De tijd dringt voor Lucia. Levenslang is een moordende straf.

Nature en Natuur: internationale discussie over het Grote Getal (21 januari 2007)

Deze week verscheen in het internationaal vermaarde tijdschrift Nature een artikel van Mark Buchanan over de statistische berekeningen in de zaak Lucia de B. Vanaf het eerste begin heeft het Grote Getal, de kans dat Lucia bij zovéél sterfgevallen aanwezig was, een bepalende rol in het proces gespeeld. Het ziekenhuis had zelf ongeveer daags na overlijden van het kindje A naar buiten gebracht dat het allemaal geen toeval kon zijn. De kans was volgens hen 1 op 7 miljard dat Lucia in “de incidenten” geen “actieve hand” had gehad. Daarna begon het medisch dossier-onderzoek…
Elffers heeft met de aangeleverde data nieuwe berekeningen gemaakt en kwam uit op 1 op 342 miljoen: “het is geen toeval, de rest is aan u”.
In het Hoger Beroep is er door Meesters en Lambalgen veel kritiek geuit op de wijze waarop Elffers statistiek had bedreven. Het Hof heeft in zijn wijsheid toen besloten de statistiek verder buiten beschouwing te laten. De bewijsvoering was immers al bijna “rond”. De commissie Buruma heeft echter nu gevraagd om nog eens te bekijken of de situatie rond Lucia wel zo “afwijkend” was als werd voorgesteld. Hoe zat het met andere sterfgevallen en diensten?
Ton Derksen heeft in zijn boek en nog meer in zijn uitgebreide antwoord aan de commissie Posthumus II laten zien dat de aangeleverde data niet kloppen… Elffers heeft in de berekening door de percentages van de afdelingen met elkaar te vermenigvuldigen een forse vermindering van de kans op toeval aangebracht. Gill en Grünwald onderschrijven de kritiek van Derksen en in de berekeningen komt men op een kans van 1 op ca 40; dwz één op de 40 verpleegkundigen kan tijdens een periode te maken krijgen met evenveel sterfgevallen als Lucia.
Nature heeft de statistische berekeningen en interpretatie daarvan eveneens als een grove fout in de rechtspraak over Lucia aangeduid. Buchanan trekt de vergelijking met de zaak Sally Clark, die omdat zij twee kinderen verloor aan niet herkende infectie plotseling verdacht was – en veroordeeld werd – omdat dit statisch niet toevallig zou kunnen zijn. De kop van Buchanans artikel begint met de zin: ‘Statistiek heeft de kracht om iedereen gek te maken, zelfs rechters’; de slotzin besluit met de opmerking van Gill “meer geneigd te zijn te geloven in de incompetentie van het gehele proces dan in het bestaan van een seriemoordenares”.
Elke ad hoc berekening in een complexe situatie zal gedoemd zijn om in de prullenbak te verdwijnen. Immers, het gaat niet om het opgooien van kop of munt waar maar 2 opties zijn.
In deze medische zaak gaat het om verpleegkundigen, in alle soorten en maten, diensten, dag en nacht, het “afdelingsprotocol”, nabijheid van andere gespecialiseerde ziekenhuizen, kwaliteit medische, verpleegkundige en paramedische zorg, de patiëntenpopulatie, omgeving en de Natuur (de meest ongewisse factor in de statistiek).
Het is nu natuurlijk verleidelijk om te gaan roepen dat de statistiek geen rol meer heeft gespeeld bij het Hoger Beroep. Nee die rol had hij al afschrikwekkend genoeg gespeeld. In de hoofden van medici, politie, juristen, zelfs van familie en collegae heeft het Grote Getal zijn giftige uitwerking nog voor het onderzoek startte gehad. In de formulering van het arrest komt overigens ook geregeld naar voren dat het bij incidenten om zo’n onwaarschijnlijke coïncidentie gaat dat alleen de aanwezigheid van Lucia hiervoor de verklaring kan en moet zijn. De commissie Buruma heeft niet voor niets de aandacht weer teruggebracht op het juridische gegoochel met het Toeval.


Metta, ik zit hier Intussen zit Lucia in haar cel te wachten. Deze week stuurde ze het kaartje hiernaast. Een oefening in schrijven met haar linkerhand!
Een noodkreet van iemand die niet begrijpt waarom het allemaal zo lang moet duren als er al zoveel duidelijk is. Wie wel eens lang op een belangrijke doktersuitslag heeft moeten wachten kan zich er misschien een fractie van voorstellen.
Het gaat dus niet zo goed met Lucia. Ze heeft veel last van spasmen, is moe en gespannen. Sinds enige tijd had ze een soort fysio-gymnastiek als revalidatie. Om onduidelijke redenen heeft de gevangenisdirectie echter nu weer besloten dit te stoppen. Lucia is dus weer terug bij af … weer kostbare tijd van herstel verloren.
Ook maak Lucia zich zorgen over de koersveranderingen in de penitentiaire inrichtingen. Het klimaat is ook daar duidelijk harder geworden. Na het rapport van de commissie van Vollenhoven is er voor de brandveiligheid opeens geschrapt in de kledingsvoorschriften.
Het aantal “onderbroeken” dat je op cel mag hebben is beperkt en voor elke versleten vuile slip kan je pas een nieuwe krijgen als de oude eerst met de nodige controle uitgevoerd is. Dat in- en uitvoeren van goederen mag eens in de 6 weken… Een jurkje is er ook niet meer bij, wel twee onderrokken. Mannenwerk??

Ik vind het hier niet leuk meer!! Het is een wonder dat Lucia ondanks alles
toch haar humor heeft behouden,
zie de achterkant van het kaartje.


“Verbijsterend…” (9 december 2006)

De laatste maand hebben we via het mailadres LICHT VOOR LUCIAlichtvoorlucia@home.nl weer een flink aantal reacties gekregen. Opvallend bij deze reacties is dat mensen bijna allemaal het woord “verbijsterend” gebruiken als ze hun reacties op de zaak van Lucia beschrijven.
Verpleegkundigen geven aan de situatie te herkennen waarbij de een meer sterfgevallen in zijn diensten treft dan de ander. Als oorzaak hiervan wordt genoemd dat sommige verpleegkundigen meer neiging hebben moeilijke “gevallen” te nemen dan andere.
Een gedragskundige die (ook naar aanleiding van de Schiedammer zaak) weet hoe makkelijk door een psycholoog bij de verhoren een bepaald beeld van iemand gecreëerd kan worden. Een biochemicus, die mee gewerkt heeft aan de ontwikkeling van de immuno-assays, waarschuwt voor de fouten bij de concentratiebepalingen van digoxine.
En medici verbazen zich over de wijze waarop het OM is omgegaan met de begrippen onverwachte, onwaarschijnlijke en onnatuurlijke dood. Zij hebben ook grote vragen bij de diagnostiek die zo stellig wordt geponeerd en niet correspondeert met alle onzekerheden die zij in de medische praktijk tegenkomen.
Zij allen tonen zich verbijsterd over het feit dat Lucia veroordeeld is op grond van vermoedens. “Dit kan ons allemaal dus ook overkomen” schreef een verpleegkundige.

Lucia heeft niet als Santa Lucia mooie lichtjes op haar hoofd. Deze dagen zijn voor haar dubbel donker. Wel gloort er een beetje licht aan het eind van deze tunnel.
Wetenschappers, en praktici, hebben duidelijk aangetoond dat het uitgangspunt van dit proces niet klopt. Dat men ten onrechte steeds heeft gezegd dat”het geen toeval kan zijn dat Lucia bij zoveel sterfgevallen betrokken was”. Zo hebben medische deskundigen geoordeeld dat “alle gevallen in onderlinge samenhang bezien” het wel om moorden moest gaan, terwijl dezelfde medicus stelde dat bij “elk kind afzonderlijk bezien” er sprake was van een natuurlijke dood. Impliciet is dat “zóveel sterfgevallen”, bepalend gebleven in het hele proces. Nu blijkt – na verder onderzoek – hoe deze kreet van het eerste uur is gebaseerd op drijfzand.
Sterfgevallen zijn niet gelijkelijk verdeeld over de verpleegkundigen. Verpleegkundigen verschillen van aard, vaardigheden, inzet etc. en ziekten gedragen zich niet volgens standaarden. Ook per afdeling kan het aantal sterfgevallen om verschillende redenen verschillen. En zoals deze week Peter Grünwald (senior researcher Centrum voor Wiskunde en Informatica) in Vrij Nederland aangeeft is het toch wel heel vreemd als het sterftecijfer van een ziekenhuis niet stijgt, maar daalt als daar een seriemoordenares rondloopt.
Inmiddels wordt het voor Lucia de 6e achtereenvolgende Kerst die ze ten onrechte in de gevangenis doorbrengt. Wanneer komt er een eind aan haar lijden ?

De “Twijfelcommissie” en vertwijfelde reacties (25 november 2006)

De afgelopen weken was het weer wachten op de dingen die komen gaan. Op juridisch gebied is er niet veel te vermelden. De commissie Posthumus, door de Telegraaf omgedoopt tot “de twijfelcommissie”, bekijkt nu of er “gegronde” redenen zijn om een verzoek tot heropening van de zaak in te dienen bij de Hoge Raad.
De familie van Lucia heeft onlangs laten weten hoe bepaalde verhalen – de fabels – de wereld in zijn gekomen. De Telegraaf heeft daar op 11 november jl. een zaterdagbijlage aan gewijd, die laat zien hoe getuigenissen uit hun verband zijn gerukt of klakkeloos zonder controle zijn overgenomen. Ook later toen door onderzoek van de Canadese politie de zogenaamde brandstichting en moord in Canada geheel ontzenuwd werden bleven de verhalen rondspoken. Voor de familie en Lucia is het alles behalve plezierig om zo in het nieuws te zijn geweest met hun hele hebben en houden. De pers is meer geneigd tot het weergeven van een zwart-wit beeld dan tot het beschrijven van nuances in een complexe situatie. Het beeld van de familie wordt getekend door de narigheid van een scheiding en verdeeldheid, van een moeilijke tijd waarin emoties door de omgeving ook werden “bespeeld”.
Zij zijn geconfronteerd met een steeds negatiever wordend beeld van Lucia.
Wat te zeggen als de politie op de stoep staat: “Uw zus of dochter is een seriemoordenares, mag ik even komen praten?” De kans dat Lucia niet gemoord zou hebben was volgens de politie nog 1 op de 7 miljard, dus “ze heeft het zeker gedaan”. Familie-gevoeligheden zijn toen een eigen leven gaan leiden en uiteindelijk als belastende feiten in de dossiers gekomen. Wij vinden het moedig van de familie om naar buiten te komen met de werkelijke feiten en te wijzen op de tendentieuze en selectieve wijze waarop men door de politie verhoord is.

Reacties krijgen we te over. Voor Lucia is het een belangrijke steun te weten dat er mensen zijn, die aan haar denken en haar kracht toewensen. Mensen uit het ziekenhuis die wijzen op de problemen en onzekerheden die er indertijd waren door fusieperikelen. Zij hebben ook gewezen op de nieuwsbrieven die het ziekenhuis op 10, 13 en 17 september 2001 (het overlijden van kindje A was 4 september) naar alle medewerkers zond waarin Lucia al gekoppeld werd aan meerdere “verdachte” sterfgevallen. Het is niet duidelijk of er later ook gemeld is dat er van die sterfgevallen weer vele afvielen, en dat deze daarmee op eens niet meer verdacht waren!
Voor ons is het verbazend dat er medici zijn die zeggen dat ze wel inzien dat het bewijs flinterdun of eigenlijk niks is, maar toch vinden dat Lucia schuldig is “omdat ze toch zo hysterisch zou zijn…” Anderen, die bij de zaak betrokken zijn geweest, stellen: “ik heb geen mening over de schuld van Lucia” met de teneur dat ook anderen zich geen mening horen aan te meten. De rechter heeft gesproken en dat dient gerespecteerd te worden. Dat de rechter daarbij afhankelijk was van wat de betrokkene aan specialistische kennis en onderzoek had aangedragen lijkt er dan plotseling meer niet toe te doen.
Ook in de kranten is geregeld te lezen om wat voor redenen burgers zich zo nodig moeten bemoeien met de rechtspraak. Voor elke rechtszaak waarbij mogelijk sprake is van een dwaling zullen dat telkens weer andere redenen zijn. Men suggereert wel eens dat het een bepaald slag mensen is dat zich met “het volksvermaak van rechtelijke dwaling” (citaat) bezig houdt. Na ruim een jaar bezig zijn is het vermaak ons nog niet opgevallen. Het komt zoals dat heet “per ongeluk op je weg”. Dan kan je je hoofd afwenden of beter gaan kijken.

De commissie Posthumus II (4 november 2006)

Drie deskundigen uit de commissie evaluatie afgesloten strafzaken, de zo geheten commissie Posthumus II, gaan nader onderzoek verrichten naar de afgedane strafzaak van Lucia de B.
De opdracht voor de commissie is om te onderzoeken:

  1. of Lucia inderdaad ‘opvallend vaak’ dienst had als er iemand stierf. Of er in de statistische berekeningen wel gekeken is naar verdachte sterfgevallen waarbij Lucia niet aanwezig was.
  2. of de deskundigen destijds alle relevante informatie hebben gekregen van de politie/OM
  3. of het gerechtshof wist dat wetenschappers van mening verschillen over de betrouwbaarheid van de toxicologische testen voor bepaling van de concentratie van digoxine
  4. hoe te oordelen over de in de dagboeken genoemde compulsie in relatie met persoonlijkheid

Het onderzoek betekent weer een nieuwe ronde in het proces over Lucia, die inmiddels al bijna 5 jaar gevangen zit. Zelf is ze hoopvol gestemd. Maar ze weet als geen ander dat de uitkomst helaas anders kan zijn dan men logisch zou verwachten.
In deze fase is het woord aan de commissie.

Professor Richard Gill, een internationaal bekend statisticus, heeft ons gevraagd te wijzen op zijn reactie op de statistische berekeningen. Hij spreekt op zijn website over misbruik van alle basale statistische regels.

Het blijft echter nog steeds opvallend hoe hardnekkig en effectief de beeldvorming is geweest. Medici geven aan de bewijsvoering zeker niet correct te vinden, maar “die Lucie” was toch iemand bij wie toch wel hele gekke dingen gebeurden. Op de vraag of men daar zelf bij aanwezig is geweest volgt een ontkenning, maar “die en die” heeft het toch echt gehoord van “die en die”. Lees verder ook het hoofdstuk fabels.

Uitspraak commissie-Buruma goed nieuws voor Lucia! (19 oktober 2006)

Gisteren beantwoordde de comissie-Buruma het verzoek van Ton Derksen om de rechtsgang rondom Lucia de B. te laten evalueren door de zogenoemde commissie-Posthumus II. De uitspraak van eerstgenoemde commissie (de zgn. Toelatingscommissie) is goed nieuws voor Lucia en al diegenen die de afgelopen maanden hebben betoogd dat zij op losse gronden tot levenslange gevangenisstraf is veroordeeld.

De commissie concludeert in haar eindoordeel namelijk dat het gerechtshof dat Lucia veroordeelde, onjuist of onvolledig kan zijn geïnformeerd. Ook wordt twijfel geuit bij de statistische onderbouwing van de bewijsvoering door justitie. Voorzitter Buruma vraagt zich af of de berekeningen die leidden tot de overtuiging dat Lucia wel schuldig moest zijn, omdat ze zo vaak “opvallend aanwezig” was bij een aantal sterfgevallen, niet voorbij gaan aan een reeks andere sterfgevallen waarbij Lucia juist schitterde door afwezigheid. Als dat zo is, kloppen de rekensommen niet, aldus de voorzitter (Rekensommen die in brede kring de overtuiging vastzetten dat Lucia ‘het wel gedaan moest hebben’. Omdat zij er steeds bij de aangedragen sterfgevallen betrokken was, kon haar aanwezigheid ‘geen kwestie meer zijn van onschuldig toeval’! Aldus de gedachtengang, die velen in de schuld van Lucia deed geloven).

Verder wil de commissie weten of de deskundigen die in de rechtszaak optraden wel toegang hadden tot alle relevante informatie. Ook moet aldus Buruma duidelijkheid worden geschapen over de vraag of het hof wel op de hoogte was van verschillen van inzicht over de betrouwbaarheid van een toxicologische test die in de bewijsvoering tegen Lucia een belangrijke rol speelde.

Stijn Franken (Lucia’s advocaat), Metta de Noo (verpleeghuisarts uit Diepenheim) en Ton Derksen (hoogleraar wetenschapsfilosofie te Nijmegen) toonden zich gisteren uiteraard verheugd over het besluit de rechtsgang rondom Lucia de B. te laten evalueren door de commissie-Posthumus-II. Zij toonden zich gesterkt in hun overtuiging dat Lucia het slachtoffer is geworden van een reeks gerechtelijke dwalingen (Een systematisch overzicht daarvan is te vinden in Ton Derksens boek: Lucia de B: Reconstructie van een gerechtelijke dwaling Uitgever: Veen Magazines).

Als de commissie negatief had geoordeeld, was de commotie rondom de procesvoering tegen Lucia overigens niet tot rust gekomen. Ton Derksen had dan namelijk een tweede boek naar de drukker gebracht. De titel daarvan zou luiden: 100 MANCO’S VAN HET OM IN DE ZAAK LUCIA DE B.

Zie voor een hele summiere samenvatting van deze embryonale publicatie het gelijknamig berichtje op deze website.

Commissie Buruma dubt al 73 dagen.
Maarten ’t Hart onthult twijfels van getuige–deskundige (7 oktober 2006)

In de afgelopen weken hebben we zitten wachten op de uitspraak van de commissie Buruma. Dat wachten duurt lang, al 73 dagen. De informatie die wij ontvangen wijst op een taaie discussie binnen de commissie. Waarover kunnen we slechts gissen.
Eerst werd door professor Buruma naar buiten gebracht dat de nabestaanden geïnformeerd moesten worden en dat pas dan de uitspraak bekend zou kunnen worden gemaakt. Voor iedereen een zeer respectabel argument om even uitstel te vragen. Over de nabestaanden wordt echter nu niet meer gesproken. De discussie lijkt meer te gaan over de ruimte die de commissie door het OM geboden wordt om een onderzoek in te stellen. Kan een commissie, die zelf ressorteert onder het OM, een onderzoek openen, waarbij zowel het OM als de rechtelijke macht “kritisch in de schijnwerpers” worden gezet? In de zaak Lucia is het niet zo eenvoudig een boosdoener aan te wijzen. Vergeleken bij de zaak Ina Post – waar vooral de politie de schuld lijkt te krijgen van de gerechtelijke dwaling – is een onderzoek in de zaak Lucia veel gecompliceerder. Professor Buruma c.s. weten dat er op meerdere niveau’s in het proces rond Lucia manco’s zijn aan te wijzen. Het gaat niet alleen om de selectieve bewijsvoering van een digoxine- of chloralhydraat vergiftiging. Zoals Maarten ’t Hart in zijn artikel in de NRC van 7-10-2006 aangeeft is de zaak Lucia een hedendaags heksenproces dat opgebloeid is door een waanidee. Vele mensen hebben geloofd en geloven misschien nog (een beetje) in dat waanidee. Allereerst het ziekenhuis, gevolgd door de politie, het OM, de rechterlijke macht, maar ook de media en het publiek.
Maarten ’t Hart laat zien dat ook heden ten dage wijze mensen zichzelf en elkaar nog door “zure melkbewijzen” voor de gek kunnen houden. Wie geloofde er in de westerse wereld niet in de woorden over de massavernietigingswapens van Saddam Hoessein, die Powell in de VN uit sprak?
Irak is omgeploegd en er is niets gevonden. Langzaam maar zeker weten we nu dat er geen massavernietigingswapens zijn geweest. Een pijnlijk proces op hoog niveau, voor Powell, Bush en Blair e.a.
De bewijzen voor de door Lucia gepleegde moorden zijn ook nooit gevonden. Toch hebben betrokkenen en omstanders die moorden wel als echt beleefd.
Voor de nabestaanden is een verandering van moord naar natuurlijke dood nauwelijks te verwerken. Jaren na de dood van hun kind of ouder hebben zij de ellende moeten meemaken van het onderzoek met opgraven. Moeten zij straks opeens weer anders gaan denken over het overlijden? Moet opnieuw alles over hun dierbaren worden gesproken. Het lijkt een ernstige en treurige onvermijdelijkheid. Om aan te tonen dat Lucia ten onrechte tot seriemoordenares is veroordeeld moet gesproken worden over die harde confronterende gegevens. Bedenk wel: het is niet Lucia’s schuld dat dit noodzakelijk is! Zij heeft part nog deel aan alle drama’s, die zich bij het onderzoek hebben afgespeeld. Ze heeft wel als iedere Europese burger recht op verdediging. En tegen een onterechte levenslange gevangenis zal iedereen zich toch willen verdedigen.
Waarom heeft het ziekenhuis vanaf de eerste dag van onze publicatie zo apert onze actie voor Lucia als schandelijk bestempeld? Waarom werden onmiddellijk binnen de kring van kinderartsen – nog voor de publicatie – excuses aangeboden voor de smaad die wij hen aandeden? Waarom meteen deze intimiderende reactie, gevolgd door een massaal “afgesproken” zwijgen?
Het ging en gaat ons er niet om iemand persoonlijk te beschuldigen van een medische (of juridische) fout. Net als Maarten ’t Hart laten we vooral zien hoe een roddel uit kan groeien tot een heksenjacht. En hoe menselijk dat eigenlijk is. Het gaat ons om het lot van Lucia de B! Dat klinkt mensen kennelijk vreemd in de oren. Gelukkig zegt ook Maarten ’t Hart: “ik weet dat ik het vertrouwen beschaam (door het publiceren van een persoonlijke e-mail)” en “als Freek (de Wolff) boos op me is vind ik dat erg jammer. Maar het lot van Lucia de B. vind ik veel belangrijker”.
In medische kringen leeft sterk het idee dat wij ons – als familie van een van de meest betrokken kinderartsen – niet mogen bemoeien met deze zaak. Alleen daarom al wordt zonder inhoudelijke kennis onze actie veroordeeld en verder belachelijk gemaakt door expliciete suggesties over vermeende gevoelens van nijd, frustratie en bezetenheid. In het boek van Ton Derksen en onze andere publicaties hebben we altijd deze familiaire zijdelingse betrokkenheid genegeerd. Het voegt geen letter toe aan onze beweringen dat Lucia door meerdere instanties ten onrechte voor een seriemoordenaar is gehouden en dat de bewijsvoering niet stoelt op rationele argumenten, maar enkel op opgehitste sentimenten.
Ook deze week nog kregen wij van iemand die in het JKZ op onderzoek was uitgegaan het commentaar: “maar het was toch een juffrouw, die goed mis was?” “Ze had toch haar examens vervalst etc etc.” Ja, de enige beschuldiging die terecht is en die Lucia ook bekend heeft, is dat zij haar diploma van de middelbare school in Canada vervalst heeft. Ze betreurt dat nog altijd en zal dat niet goed willen praten. De indruk dat ze daarom altijd leugenachtig is wordt zo wel erg snel gewekt en is wel onterecht en geen grond voor levenslang
Het past mijns inziens medici niet in de discussie over de inhoudelijke zaak steeds terug te komen op de fabels (zie verder aparte hoofdstuk site). Zij moeten in deze zaak kritisch bekijken of een kindje met een ernstig syndroom, pulmonale hypertensie, decompensatio cordis, microcephalie, necrotische colitis wel zo goed gezond was als het OM tijdens het proces liet weten.
Professor de Wolff heeft duidelijk aangegeven niet degene te willen zijn door wiens toedoen Lucia de B tot levenslang is veroordeeld. Misschien is hij niet boos op Maarten ’t Hart over zijn krantenstuk. Misschien is hij juist wel een beetje blij dat zijn vriend zijn gewetensnood naar buiten heeft gebracht. Zelf zegt hij te zijn teruggefloten door de directie van het ziekenhuis. Het beroepsgeheim en andere belangen moesten zwaarder wegen dan zijn geweten. Dat riekt naar een gewetenloze interpretatie van het medisch beroepsgeheim.

Wachten op de uitslag van de Commissie Buruma (15 september 2006)

Ton Derksen heeft begin augustus een verzoek ingediend bij de commissie Buruma om de rechtszaak van Lucia te laten onderzoeken door de commissie Posthumus II. Ter ondersteuning van dit verzoek diende de analyse en de feiten zoals hij beschreven heeft in het boek: Reconstructie van een rechterlijke dwaling. Omdat het onderzoek van de commissie Posthumus vooral mogelijke feilen van het OM betreft heeft Ton Derksen in zijn verzoek ook een samenvatting gegeven van de door hem geconstateerde manco’s van het OM in deze zaak. Ook maakt Derksen bij zijn verzoek gebruik van de in augustus jongstleden pas openbaar geworden correspondentie van het NFI met een Straatsburgs laboratorium en voegt de daaruit te trekken conclusies toe aan zijn verzoek aan de commissie Buruma.

Eind april 2004 vraagt het NFI een laboratorium in Straatsburg om te kijken of zij toch nog niet een aanwijzing voor digoxine-vergiftiging kunnen vinden. Het apparaat van NFI geeft geen uitslag.
Men vraagt om het “miracle”, misschien kan men in Straatsburg iets aantonen, maar wijst tegelijkertijd ook op de “slechte” kwaliteit van het onderzoeksmateriaal dat vele malen ontdooid en bevroren is geweest. Het antwoord van Straatsburg is nog niet aanwezig bij de laatste rechtszitting over de digoxine-gaasjes in juni 2004. Het NFI zegt dat niet van belang te vinden; het bewijs zou wel duidelijk ziijn. En zo wordt Lucia zonder bewijs veroordeeld.
Kort daarna ontvangt het NFI het rapport uit Straatsburg, dat tot juni 2006 in een la bij het NFI blijft liggen. Het antwoord: de digoxine bloedspiegel is 7, dwz niet toxisch én leverconcentratie negatief. De uitkomsten uit de eerder gebruikte testen, waaraan de veroordeling is opgehangen zijn onjuist. De conclusie is in ieder geval dat er niet van een acute digoxinevergiftiging sprake kan zijn geweest. Dat Lucia dat zelf niet had kunnen doen hadden we al aangetoond met de tijdsanalyse op basis van de gegevens van de monitor.

In de NOVA-uitzending van 30 augustus werd door Willem Lust aangetoond dat getuigen-deskundigen over essentiële feiten niet goed zijn geïnformeerd door het OM. Deskundigen blijken ook verklaringen afgelegd te hebben, waarin ze stellen dat er geen sprake is geweest van moord. Deze zijn door door het OM en Hof niet gerespecteerd.
De deskundigen willen of kunnen deze verklaringen niet in de openbaarheid brengen. De ziekenhuisdirectie zou dit verbieden op grond van het medisch beroepsgeheim.

Maandag 11 september j.l zou de commissie Buruma het besluit nemen/genomen hebben of de zaak wordt toegelaten tot de commissie Posthumus. Vandaag is er echter nog steeds niets bekend. Het is onduidelijk waarom een onafhankelijke commissie niet direct zelf met het door haar genomen besluit naar buiten treedt. Waarom moet het college van procureurs generaal hier eerst over praten?
Voor Lucia weer een tijd van enorme spanning. We herinneren ons met angst de gevolgen van die spanning: een beroerte. Lucia is erg bang voor een volgend CVA.

De gerechtelijke dwaling is inmiddels nu toch wel zo overtuigend aangetoond dat het OM hier niet om heen kan.
Maarten ‘t Hart heeft in het IKON-programma “De Grote Vraag” op 10 september dan ook de vraag gesteld: “Waarom zit mevrouw Lucy de B. onschuldig vast?

Maarten ’t Hart bleek op 14 september ook onverwacht een wapenbroeder te zijn van Fabiënne, de dochter Van Lucia, in het programma Pauw en Witteman. Met een prachtig verhaal over de overgrootmoeder van Beethoven illustreerde hij hoe mensen elkaar op het verkeerde been kunnen zetten, en hoe zelfs het zuur worden van melk het laatste duwtje naar heksenverbranding kan zijn.

Tijdens de uitzending van Pauw en Witteman werd Fabiënne door Jeroen Pauw meteen geconfronteerd met citaten uit de zogenoemde dagboeken van haar moeder, die in de beeldvorming rond Lucia een belangrijke – zorgvuldig door het OM geregisseerde – rol gespeeld hebben. Als je ze hoort moet welhaast de indruk ontstaan dat het hier een morbide persoon betreft die veel te verbergen had.
Fabiënne heeft in haar eerste openbare optreden nuchter gereageerd. Zij vertelde dat haar moeder altijd schreef, dagboekaantekeningen, maar ook stukjes over allerlei. Schriften vol passages, emoties van de dag, ongeremd en soms ook pure fictie. Ze hield van thrillers en wilde zelf ook in die trend leren schrijven. Ze hoopte haar aantekeningen later voor een thriller te kunnen gebruiken.
Het OM heeft de schriften meteen dagboeken genoemd, met de suggestie dat alles wat Lucia daarin beschreef door haar beleefd of gevoeld was.



Nieuwersluis

Lucia heeft het niet gezellig op het ogenblik. Het niet in de tuin mogen werken, een fouillering om onbekende reden, het vragen om hulp bij dingen die ze zelf niet meer kan, het maakt haar opstandig en verdrietig. Meerdere keren hebben we de directie op de hoogte gesteld van onze zorgen over de medische behandeling. Na lange tijd kwam er een briefje terug dat de huisarts op de hoogte was gesteld. Verder geen actie of bericht. De revalidatie bestaat uit 20 minuten fysiotherapie per week.
Wel heeft Lucia nu de mogelijkheid in de bibliotheek op een pc te typen. Het betekent dat ze weer brieven kan schrijven, zij het onder het toeziend oog van iedereen.
De zomer viel haar extra moeilijk. Fabiënne was jarig, voor de zoveelste keer kon Lucia niet bij haar zijn.
De mensen gaan op vakantie, zijn minder bereikbaar.
Als mensen ons vragen waarom maken jullie je zo druk antwoorden we altijd het gaat hier om een mens die onschuldig veroordeeld is tot levenslang. Een leven lang.

Nu de publieke opinie duidelijk gaat veranderen lijkt de neiging om het systeem gesloten te houden versterkt te worden. We hopen dat men in de rechterlijke wereld gaat inzien dat de hand in eigen boezem steken – hoe pijnlijk ook – uiteindelijk meer vertrouwen in ons rechtssysteem oplevert dan krampachtig proberen zaken in de doofpot te stoppen en elkaar de hand boven het hoofd te houden. Hetzelfde geldt voor de medische wereld…

De brief aan de commissie Posthumus
en de zon in de gevangenistuin (3 augustus 2006)

Deze week heeft Ton Derksen bij de adviescommissie van professor Buruma een verzoek ingediend om de zaak van Lucia voor nader onderzoek aan te bieden bij de commissie Posthumus.
Het boek “reconstructie van een gerechtelijke dwaling” is daarbij het uitgangspunt. Daarnaast zijn enkele nova geformuleerd die cruciaal zijn voor de herbeoordeling van de verschillende zaken.
Inmiddels hebben we vooral vele positieve reacties ontvangen na het verschijnen van het boek.
Een statisticus liet weten geheel achter de analyse van Ton te staan en problematiek te herkennen. Hij had zelf onderzoek gedaan naar de zaak Angela Cannings, een engelse vrouw, die drie kinderen verloor ten gevolge van wiegendood en ten onrechte daarvoor tot levenslang is veroordeeld. (zie Libelle nr. 31). Niels Laaper heeft een stuk in Nursing geschreven waarin hij laat zien hoe je als verpleegkundige graag het eigen nest schoon wil houden, geen akkefietjes mag en kan verdragen. Bij verdenking moet er meteen zuiverend opgetreden worden. Dat hoorden wij ook terug van een getuige. “Bijna direct na de aangifte heerste er in het JKZ al een “hysterische” stemming; Lucia die tot dan voor de meesten een gewaardeerde collega was, werd plotseling – zonder nog enige vorm van bewijs – een monster waarbij je uit de buurt moest blijven”.
Getuigen-deskundigen blijken ook niet dat gezegd te hebben wat het Hof in het arrest heeft gesuggereerd.
Judging me and judging you, is easy for a man to do.
Even when your eyes can see that it’s untrue. Dat schreef Arnout Brinks in een speciale song die hij voor Lucia gemaakt heeft en bij elk optreden zingt.
Het doet Lucia en ons goed van wild vreemde mensen een reactie te krijgen, van medeleven, voor ondersteuning, met adviezen etc.
Twee Vandaag zal op 4 augustus weer een uitzending aan Lucia wijden. Ook Peter R de Vries heeft op zijn website aandacht besteed aan de zaak Lucia.

Intussen heeft Lucia via de huisarts in Nieuwersluis eindelijk ook ergotherapie en logopedie gekregen. Ze mag tot haar vreugde nu op een computer “klungelen”. En waar ze vooral blij mee was, was de toestemming om wat in de gevangenistuin bezig te zijn. Ze zag er de laatste keer stukken beter aan, was zelfs een beetje gebruind door de zon. De bloemetjes werden bij gewerkt en het onkruid weg gehaald. “Haar” tuin lag er goed bij. Maar … er schijnt iets te zijn waardoor je in het gevangeniswezen niet een tuintje gewoon mag bij houden. Net nu het zo mooi ging is er een verbod gekomen om die bloemetje te snoeien etc. Lucia begrijpt er niets van waarom ze opeens niet meer zo in het/haar tuintje mag scharrelen. Misschien gaat het om iets onnozels, maar men zou moeten weten hoe hard zo’n verbod over bloemetjes aankomt. De zon schijnt dan weer even niet meer.

Lucia: “ik ben waarschijnlijk de eerste die blij is met levenslang” (13 juli 2006)

Vandaag was de uitspraak van het Hof in Amsterdam. Het Hof heeft zich door de Hoge Raad beperkt gevoeld om een strafoplegging te moeten bepalen zonder op de schuldvraag te mogen ingaan, sterker nog, die uitspraak van schuld zonder meer te moeten accepteren.
De feiten, de 7 moorden en 3 pogingen tot moord, moesten als basis voor de beoordeling van de strafmaat dienen. En bij de ten laste gelegde feiten behoort alleen een straf van levenslang of tbs gegeven te worden. Ook aan de oproep van Stijn Franken, Lucia’s advocaat, om rekening te houden met Lucia’s gezondheidstoestand en om humanitaire redenen een beperkte vrijheidsstraf te geven kon het Hof geen gehoor geven.
“Terecht of on-terecht”? Waarschijnlijk heeft het Hof met deze vraag ook geworsteld.

Het Amsterdamse Hof heeft bij de zitting op 29 juni duidelijk gesteld de zaak Lucia zo snel mogelijk te willen afhandelen. Daarmee respecteerde het hof de wens van Lucia en Stijn Franken om slecht als een klein tussenstation te fungeren. Dan zou de weg naar de commissie Posthumus daarna spoedig vrij zijn.

Bij de commissie Posthumus kan wel inhoudelijk op de procesgang worden ingegaan. De analyse en onderzoekgegevens, zoals beschreven in het boek van Ton Derksen, zullen bij de aanvraag voor behandeling als leidraad dienen. Ook de, onlangs door het NFI bekend gemaakte, uitslag van de franse digoxine test kan daarbij meegenomen worden. Het OM had deze gegevens in Amsterdam nog aan het dossier willen toevoegen. Dit werd echter door het Hof geweigerd, omdat ze zich immers niet inhoudelijk met de zaak mochten bezig houden.

Het Hof in Amsterdam was in zekere zin dus vleugellam. De rechter hoorde van de getuigen-deskundigen dat Lucia niet de persoonlijkheidsstructuur had die paste bij een moordenares; het kreeg van het OM het NFI rapport, dat het cruciale bewijs ontkrachtte, maar moest toch net doen alsof daar een gevaarlijke seriemoordenares voor hem zat die óf levenslang óf tbs hoorde te krijgen.

Het wonderlijke oordeel van de De Hoge Raad heeft het Amsterdamse Hof met een schaakbord zonder koning opgezadeld. Want zoals wij reeds uit Haagse kringen vernamen was men het in Den Haag “spuugzat” dat door burgers de rechtsgang in diskrediet werd gebracht. Lucia zou en moest schaakmat blijven.

Lucia gaf vandaag als commentaar dat ze waarschijnlijk de eerste was die blij is met levenslang. Voor haar was tbs een schrikbeeld. Ze was al geschokt en verdrietig na de verhalen op de zitting van 29 juni jl. over haar persoonlijkheid. Het Pieter Baan Centrum heeft in 2002 na langdurig onderzoek gezegd dat er geen sprake was van een gestoorde gewetensfunctie, dat er mogelijk sprake kon zijn van een lichte persoonlijkheidsstoornis.
Dat kan volgens hen bijna niet anders met haar verleden. Lucia heeft het inderdaad niet makkelijk gehad in haar jeugd, maar ze zegt zelf wel degelijk liefde ontvangen te hebben.
Nu anno 2006 wordt er opeens door het OM gezegd dat Lucia lijdt aan een érnstige borderline stoornis, etc, etc. De psycholoog, die de politie bij het onderzoek heeft gecoached, had, zonder Lucia ooit gesproken te hebben, nog een harder – ongefundeerd – oordeel, namelijk: ernstige psychopathie.
Het zal je maar gezegd worden
(NB. ook al lijdt iemand aan een borderline stoornis, een veel voorkomende diagnose overigens, dan is dat geen enkele indicatie voor het schuldig zijn aan niet bewezen feiten)

Na de zitting van 29 juni is Lucia onverwacht op het spreekuur van de gevangenisarts geroepen. Hij vertelde de brief van ons gekregen te hebben (enige weken daarvoor gepost) met het dringende verzoek aandacht te schenken aan de gevolgen van het CVA, en daarvoor de gewenste therapie in te zetten. De arts onderschreef gelukkig de noodzaak van deze behandeling, en nu is eindelijk een ergotherapeute en logopediste ingeschakeld.

Het blijft natuurlijk een probleem, dat je van bewakers niet mag en kan verwachten dat ze weten wat bijvoorbeeld een apraxie is. Dat is een stoornis, waarbij je door het hersenletsel niet meer weet hoe je handelingen moet uitvoeren. Douchen, stofzuigen, tandenpoetsen, etc wordt iets waar kop noch staart aan zit.

Lucia is lichamelijk en geestelijk nog erg vermoeid. Toch blijft ze hoop houden.

Wij hopen dat de commissie Posthumus haar zaak zal gaan onderzoeken.

Kafka had een zaak niet bizarder kunnen beschrijven. Medici, juristen zullen naar eer en geweten gehandeld hebben. Dat neemt niet weg dat er nu iemand tot levenslang veroordeeld is, die onschuldig is. Dag in dag uit in een cel zit. En ook nog gehandicapt omdat ze door al die spanningen een beroerte heeft gekregen.

Van bij de zaak betrokken personen hoorden we de uitspraak, dat het hen niet uitmaakte of Lucia wel of niet schuldig werd bevonden. Dat getuigt wel erg weinig van zorg voor het Nederlandse rechtssysteem en voor een medemens.

Zitting van Hof Amsterdam; in de schaduw van de politiek (30 juni 2006)

De media, die eens zo gretig over de seriemoordenares Lucia verslag uitbrachten, zijn maar beperkt vertegenwoordigd in de rechtszaal van het Hof te Amsterdam op donderdag 29 juni.
De gelijktijdig plaats vindende kabinetscrisis is als nieuwsfeit belangrijker, dan de door advocaat Stijn Franken genoemde “zwarte bladzijde in het Nederlandse rechtssysteem”. De rechter staat bovendien niet toe dat er tv-opnamen van de zitting gemaakt worden. Zo is helaas in kranten en op tv slechts beperkt aandacht geschonken aan deze juist heel memorabele zitting van Hof in Amsterdam.

Lucia’s broze, verzwakte gestalte geeft misschien wel duidelijker dan het nieuws van de dag weer wat er gebeurt als de politiek zaken maar laat passeren.

Lucia is zelf aanwezig bij de zitting. Op een houten bankje moet ze uren aanhoren welke moorden ze zou hebben begaan. Al aan het begin van de zitting valt op dat de voorzitter van het Hof een aangenaam vriendelijke toon aanslaat tegen Lucia, een verademing na alle Haagse confrontaties. Af en toe vraagt de rechter met zorg of Lucia het kan volhouden, hij houdt rekening met haar spraakstoornis, met de voor Lucia ontluisterende situatie. De rechtbanktekenaar maakt voor in de zaal een nieuwe schets van Lucia. Hij ziet niet meer die heks, maar een vrouw die zich verbijt van de pijn op dat bankje. Die last heeft van spasmes, moeilijk uit haar woorden komt en grauw van vermoeidheid ziet. Er worden pauzes ingelast, waarin ze in het cellenblok liggend op de toga’s van haar advocaten even uit kan “rusten”.

De rechter geeft duidelijk aan dat deze zitting alleen zal gaan over de bepaling van de strafmaat, en er uitgegaan moet worden van de door het Hof van Den Haag bewezen geachte feiten. Lucia krijgt daarna van het Hof het woord. Dit kost haar zichtbaar moeite, niet alleen als gevolg van haar beroerte, maar ook door de stress. Ze vraagt kort aandacht voor haar toestand en de moeilijke situatie in de gevangenis. Ze heeft haar hoop gesteld op een heropening van haar zaak. Ze gelooft nog steeds in de rechtspraak, buiten Den Haag zal een Hof toch anders over haar oordelen.
Voordat de aanwezige getuigen van het Pieter Baan Centrum gehoord worden, meldt de advocaat-generaal dat het OM van het NFI een nog onbekend rapport uit Frankrijk ontvangen heeft. Zij verzoekt het hof dit aan het dossier toe te voegen. Zij voegt er aan toe dat de dioxine uitslag van het NFI door deze test bevestigd wordt. (!! Bij de veroordeling is men uitgegaan van uitslagen van andere, niet specifieke testen, en heeft men juist de overeenkomstige uitslag van 7 microgram/liter terzijde geschoven omdat hier geen uitspraken op te baseren waren)
Het feit dat dit ter zitting gebeurt, doet vermoeden dat het OM pas vlak voor de zitting zelf de beschikking heeft gekregen over dit NFI-stuk. Dit is des te merkwaardiger als men bedenkt dat reeds in de NOVA-uitzending van 3 juni jl. door de heer Lusthof van het NFI gemeld wordt dat de resultaten van de Franse test al in 2004 bekend waren.
Het hof geeft aan het nieuwe stuk niet in behandeling te nemen, omdat – door de uitspraak van de Hoge Raad – niet inhoudelijk op de zaak ingegaan mag worden. Lucia’s advocaat Stijn Franken vindt dat hier sprake is van een novum, dat gebruikt kan worden om een herziening van Lucia’s zaak te krijgen.

Vervolgens worden de getuige-deskundigen Wouters en de Groot van het Pieter Baan Centrum gehoord. Conclusie van de verhoren is dat Lucia lijdt aan een persoonlijkheidsstoornis, maar dat er geen relatie kan worden aangetoond tussen de ten laste gelegde feiten en deze stoornis. Met name haar ingehouden woede, vechtlust, haar neiging tot manipulatie was tijdens het onderzoek opgevallen. “Er is veel dynamiek” is het steeds terugkerende thema. De rechter vraagt enigszins retorisch of dit niet normaal kan zijn in een situatie waarin je als onschuldige wordt beschuldigd van deze vreselijke feiten? Bij een borderline stoornis hoort volgens de deskundigen ook het symptoom dat je de onvrede in je zelf wilt kanaliseren in dagboeken, soms een drang moeilijk kan bedwingen om dingen te doen etc, etc – ons allen bekend. Bij Lucia ziet men bij het PBC zeker geen compulsie tot moorden. Het leggen van de Tarotkaarten past wel goed bij haar profiel; “de hang naar het magische, het willen hebben van almacht”.
De recidivekans achten de deskundigen laag, ondanks het feit dat die kans berekend wordt met behulp van de eerdere wetsovertredingen.
Beiden constateren dat er ook nu, uitgaande van de bewezenverklaring, geen enkele reden is om het PBC-onderzoek naar Lucia’s toerekeningsvatbaarheid over te doen.

Na een korte middagpauze vraagt Stijn Franken of Lucia, die aan het eind van haar krachten is, terug mag naar Nieuwersluis. De advocaat-generaal protesteert hiertegen en wil dat Lucia eventueel met extra pauzes toch het hele requisitoir uitzit, omdat dit in haar eigen belang zou zijn. Zo niet, dan stelt ze voor de zitting te verdagen. Het hof besluit dat de zitting doorgaat, maar dat Lucia terug mag naar Nieuwersluis. Het stelt zelfs een auto van het hof ter beschikking, omdat Lucia anders tot half zes zou moeten wachten.

Voordat Lucia mag vertrekken informeert de voorzitter van het hof uitgebreid naar de toestand en de behandeling van Lucia. Lucia vertelt – op aangrijpende wijze – over de gevolgen van haar beroerte, haar verlamming, haar concentratie en haar angst door stress opnieuw getroffen te worden door een CVA. Ze vertelt hoe marginaal de behandeling in Nieuwersluis is: 2x 20 minuten fysiotherapie in de week en 3 maal oefenen met een sportleraar. Geen noodzakelijke logopedie. Geen hulp bij haar dagelijkse bezigheden. Ze kan niet lezen, kan niet schrijven, heeft geen typemachine meer, zoals in het PEN ziekenhuis en ze heeft ook veel minder contacten met medegevangenen, doordat ze geen arbeid kan verrichten. En dat terwijl de advocaat-generaal net tevoren heeft aangegeven dat het OM van mening is dat Lucia voldoende genezen was om terug te kunnen naar Nieuwersluis en dat zij – zonder verdere hulp – weer volledig gezond zal kunnen worden.(!)

Eenmaal “verheft” Lucia haar stem nog een keer wanhopig: “maar ik heb het echt niet gedaan”. Ze wil en kan niet mee werken aan een verder psychologisch onderzoek.

Na het vertrek van Lucia begint de advocaat-generaal aan een lang betoog. Gelukkig wordt het slechts ca 50 minuten in plaats van de door haarzelf aangekondigde 1½ tot 2 uur. Ze wijst het hof uitgebreid op zijn beperkte bevoegdheden.
Het wordt een herhaling van de “overkill”, die ook het Hof van Den Haag betrachtte. Soms met een vrije interpretatie van de getuigenissen van de PBC-deskundigen.
Met extreme aandacht voor vermeende “ gestolen” boeken, vervalste “getuigenissen” en “vergif” in huis, waarvan al zo duidelijk is geconcludeerd dat alleen het vervalste high school diploma een waar, en door Lucia ook direct bekend en betreurd feit is.
De advocaat-generaal stelt tegenover de mening van de gedragsdeskundigen van het Pieter Baan Centrum uitgebreid de ideeën van FBI-agent Brantley over het persoonlijkheidsprofiel van seriemoordenaars. Lucia zou geheel aan dit profiel voldoen en voor de maatschappij een zeer gevaarlijk individu zijn.
Omdat er geen sprake is van ontoerekeningsvatbaarheid, Lucia niet wil meewerken aan een behandeling en voor goed uit de samenleving moet blijven, is de eis van het OM levenslange gevangenisstraf.

Advocaat Stijn Franken houdt na het requisitoir een kort maar vlammend pleidooi. De zaak Lucia de B is een zwarte bladzijde in de geschiedenis van het Nederlandse rechtssysteem. Lucia is onschuldig, daarom is deze zitting voor hem slechts een tussenstation. Gezien het feit dat Lucia onschuldig is, is het onzinnig nu over de strafmaat te moeten beslissen. Hij beklaagt het hof van Amsterdam dat door de Hoge Raad in een dergelijke positie gemanoeuvreerd is. Franken wijst op het boek van Ton Derksen waarin de zaak geanalyseerd wordt en niets van de bewijsvoering overeind blijft.
Nu met het pas na twee jaar geleverde rapport uit Parijs de bewijsvoering in de zaak Amber wegvalt, is er nog een nieuw novum bij gekomen. Immers, de zaak Amber is – als locomotief – bij de veroordeling van Lucia van cruciaal belang geweest.
Franken gaat kort in op de advocaat-generaal, vraagt of het flesje met lidocaïnegel dat Lucia thuis had werkelijk het gif moet zijn waarmee zij gemoord heeft.
Hij wil graag een zo kort mogelijke behandeling van deze zaak, om zo spoedig mogelijk met het boek van Derksen de feiten te kunnen voorleggen aan de commissie Posthumus om herziening aan te vragen.
Franken gaat verder in op het veroordelen tot levenslang, dat de laatste jaren meer een trend lijkt te worden. Hij vraagt het hof na te denken over een kortere gevangenisstraf voor Lucia. Zij zal in haar kwetsbare toestand immers nooit meer in een ziekenhuis kunnen werken en dus geen gevaar voor de maatschappij kunnen betekenen. Levenslang is een straf die “geen einde” kent, en volgens hem inhumaan is. Het dient enkel als vergelding, en aan vergelding komt een einde, aldus Stijn Franken. Zijn verzoek is dan ook geen levenslang maar een beperkte vrijheidsstraf.

Op 13 juli a.s zal het hof van Amsterdam om 13.30 uur uitspraak doen.

Strafbepaling voor een onschuldige, een contradictio (25 juni 2006)

Aanstaande donderdag 29 juni om 9.30 uur komt de zaak van Lucia voor in het Gerechtshof van Amsterdam, Prinsengracht 436 in Amsterdam. De zitting zal gaan over de strafbepaling.
We hopen dat er veel belangstelling van media en publiek zal zijn. Het bijwonen van de zitting is ook een manier om Lucia steun te betuigen. Zij zal zelf op de zitting aanwezig zijn. Voor het eerst in twee jaar verschijnt ze weer in het openbaar. Vierenhalf jaar gevangenschap heeft ze er nu op zitten. Dat is niet te bevatten, als je onschuldig bent.

Zoals eerder gemeld heeft de Hoge Raad bepaald dat het Hof van Amsterdam niet naar de bewijsvoering mag kijken en alleen de strafmaat opnieuw moet bepalen. In 2004 was Lucia veroordeeld tot levenslang plus tbs, een combinatie die volgens de Hoge Raad niet mogelijk is.

Het Hof van Amsterdam moet nu Lucia een straf op leggen terwijl men niet zelf de haar ten laste gelegde feiten mag beoordelen. De advocaten van Lucia, Stijn Franken en Ton Visser, moeten een pleidooi voor een “geschikte strafmaat” houden. Er is een weg ingeslagen, en die weg moet gevolgd worden, terwijl je weet dat hij in het moeras eindigt. Een onmogelijke opgave voor het Hof en voor de advocaten om niet een betere, goed gefundeerde weg te mogen kiezen.
Anders gezegd: de Hoge Raad heeft per se willen voorkomen dat men gaat zeggen dat de keizer in zijn blootje loopt en staat alleen toe dat men over de zogenaamde kleren praat.

Lucia maakt weer een periode mee, waarin over haar geoordeeld wordt en zij zelf machteloos aan moet horen wat anderen allemaal van haar vinden. “Vrij schieten”. De verhoren komen weer bij haar boven. Ook in haar zaak was (evenals in de Schiedammer zaak) een psycholoog al bijna vanaf het begin van het proces betrokken bij de verhoren. In tegenstelling tot het Pieter Baan Centrum, dat later uitgebreid onderzoek heeft gedaan, was hij ervan overtuigd hier te maken te hebben met een rasechte psychopate, die zeer leugenachtig was. In contacten met politie en andere onderzoekers heeft hij zijn eigen psychologisch oordeel duidelijk verkondigd. Lucia zelf heeft hij nooit gesproken.
Het is voor Lucia een zware opgave na al haar ervaringen nog vertrouwen te hebben in de rechterlijke macht. Toch hoopt ze dat men buiten Den Haag objectief zal kijken en tot het oordeel zal komen dat er in deze zaak wel heel veel ongelukkige coïncidenties zijn geweest, dat zíj daar het slachtoffer van geworden is. Ze beseft daarbij dat haar zoeken naar recht voor de nabestaanden weer veel pijn op levert.

De gevangenis hebben we een brief geschreven met het verzoek aandacht te besteden aan de speciale zorg die Lucia na de beroerte nodig heeft. Met haar rechterhand kan zij niets. Ze was blij een beetje met haar linkerhand te kunnen schilderen. Handwerken, breien, en de “arbeidstherapie” gaan niet meer. Ze zit nu op de grond te schilderen, kan dan niet goed opstaan etc. Het verzoek om een gewone schildersezel, waar ze bij kan staan, is afgewezen, omdat er schroeven in zo’n ezel zitten. Kleine aanpassingen zijn kennelijk moeilijk te verwezenlijken in een gevangenis. Voor ons lijkt dit een futiliteit, voor iemand die “binnenzit” is dit een zaak van groot belang, van menselijke erkenning.
Lucia heeft moeite met praten. Bij een “gezellig” dameskransje kan ze niet meer zo snel spontaan mee kwekken, en valt ze dus stil. De dames om haar heen helpen haar met heel veel dingen die ze zelf niet kan. Daar ligt het niet aan. Ze merkt door al die lichamelijke, en sociale beperkingen steeds meer hoe haar leven door de beroerte nog meer gemarginaliseerd is.
Normaliter is een computer voor mensen met fatische en cognitieve stoornissen een uitkomst. Ziektekostenverzekeringen erkennen de pc vaak ook als een persoonlijk hulpmiddel bij fatische en motorische stoornissen. Lucia heeft slechts 2 x 20 minuten fysiotherapie. En dat is het, terwijl kostbare tijd voor herstel verloren gaat.

In afwachting van het Hof in Amsterdam (18 juni 2006)

Na het verschijnen van het boek van Ton Derksen “Lucia de B, reconstructie van een gerechtelijke dwaling” zijn er enige reacties binnen gekomen, die ook op de hiaten en aberraties in de bewijsvoering wijzen.
De NRC heeft over het boek een goede recensie geschreven en Peter R de Vries heeft op zijn site ook een zeer lovende recensie gezet.
De opstelling van OM ten aanzien van de Deventer Zaak stemt niet direct hoopvol voor de toekomst. Maar zoals bij de Deventer zaak “het DNA-gedoe met de blouse” het bewijs na zoveel jaren moet vormen, zo is in de zaak Lucia het hoofdbewijs gebaseerd op “de gaasjes”. Die gaasjes waren – aldus het NFI – eigenlijk geen deugdelijk materiaal om het onderzoek op te baseren… ; terwijl de meest betrouwbare testuitslagen fors onder de door hen zelf gestelde norm waren.
En dan laten we verder hier de andere schendingen van de wetten der logica in de rechtszaak buiten beschouwing. Zie daarvoor het boek van Ton Derksen.
Ondertussen heeft Lucia veel last van haar verlamde arm. Mensen, die van dichtbij de gevolgen van een beroerte hebben meegemaakt, weten hoe pijnlijk zo’n arm kan zijn. Bij spanning, en die is er nu zeker weer, nemen de spasmen toe. Door vermoeidheid ligt Lucia vele uren per dag in bed, ze kan slechts korte tijd “iets”doen. Zoals woordjes oefenen tegen haar parkiet.
Van revalidatie, zoals een vrije burger zou krijgen in haar omstandigheden, is geen sprake. Men spreekt over een “wat langzamere revalidatie”, maar dat het voor een goede revalidatie essentieel is dat in de eerste maanden een intensieve therapie, in een ondersteunende en structurerende omgeving, moet plaats vinden, realiseert men zich kennelijk niet.
Ook op deze wijze maken we kennis met een kant van justitie, waarvan we dachten dat die in Nederland niet bestond.
Voor Lucia is het in treurig te weten dat ze door haar gevangenschap ook nog meer last van de gevolgen van haar beroerte heeft. En ook de beroerte kan worden gezien als een gevolg van onmenselijke spanningen die haar zijn overkomen.

Veel Nieuws (4 juni 2006)

NFI komt nu pas met test uit Parijs: geen concentratie, die wijst op moord!

Vrijdag 3 juni is het boek van Ton Derksen verschenen Lucia de B. Reconstructie van een gerechtelijke dwaling verschenen. Gelukkig voor Lucia heeft dit geleid tot een stroom van publiciteit. Het voorlopige hoogtepunt hiervan betrof de uitzending van NOVA op zaterdag 4 juni, waarin dhr Lusthof, toxicoloog van het NFI, een nieuwe feit onthulde over de digoxinebepaling van het kindje Amber. De uitslag van de test op 6 juni 2004 (ruim voor de uitspraak van het Hof) bleek 7 μg/l, te zijn, evenals een eerder met de HPLC-MS uitgevoerde test in 2002. In mei 2004 was bij NFI de uitslag 0 μg/l geweest. Deze uitslag moet verder verlaagd worden ivm proces van verdamping en “contaminatie”, en valt ruim onder de ook door het NFI zelf aangegeven toxische grens. Tijdens de rechtszaak is men uitgegaan van twee andere (immuno-assay) testen met uitslagen rond 23 μg/l, die men afrondde naar 19 μg/l. Bij deze testen wordt geen onderscheid gemaakt tussen digoxine en de lichaamseigen stoffen die op digoxine lijken, die na overlijden nog meer vrijkomen. Tijdens het proces is niet gesproken over het feit dat de gebruikte testen vals positieve uitslagen aangeven bij kleine kinderen, bij hartafwijking en longhypertensie – alle drie aanwezig bij kindje A. Zijdelings heeft men even summier deze op digoxine lijkende lichaamseigen stoffen (DLIS) genoemd. Maar men is desondanks toch liever uitgegaan van de hoge valse uitslagen, dan van de lage, weinig zeggende, waarde die uit de goede test kwam.
De veroordeling van Lucia hing vooral af van een hoge digoxine-uitslag. Met de huidige uitspraak van het NFI dat men wist dat de gehanteerde uitslagen vals positief waren, en de uitslag van ca 7 μ/l, met aftrek van ca 5, geen bewijs voor vergiftiging is, en dat het onderzoeksmateriaal van slechte kwaliteit was, valt de bodem onder de bewijsvoering uit.

Belangrijk zijn ook de in het boek te lezen uitspraken van de Amerikaanse deskundigen over deze digoxine testen. Dasgupta en Koren, autoriteiten op digoxinegebied spreken van “injustice” om de gevonden uitslagen als bewijs voor moord te hanteren.

De kans om met “zoveel sterfgevallen te maken te hebben” was níet 1 op 342 miljoen, maar 1 op 40!!

Helaas had een verslaggever niet in het boek gelezen, dat – minstens zo belangrijk – de kans dat Lucia aanwezig was bij “zo veel” sterfgevallen niet 1 op 342 miljoen is, maar 1 op 40 !! Hij sprak gisteravond in een programma jammer genoeg weer over het waanzinnige, onjuiste, getal van 1 op 342 miljoen. Dat blijft de mensen op het verkeerde been zetten, want ja dan moet Lucia het toch wel gedaan hebben. En zo heeft het gewerkt.
Het JKZ is direct na de bekendmaking van hun “seriemoordenares”, dus meteen na het overlijden van kindje A, met dit moordende getal naar buiten gekomen, op basis van eigen berekening, op basis van eigen geselecteerde data. Het moet ook nogmaals gezegd dat er in de tijd toen Lucia in het JKZ werkte er geen stijging van het sterftecijfer was. Het was zelfs iets lager dan de andere jaren, voor en na haar.
Wanneer de gegevens objectief worden gerangschikt en in goede verhouding worden geplaatst ten opzichte van dienstroosters etc blijkt dus dat er een gewone verhouding van 1 op 40 naar voren komt.
De statistici die van de Rechtbank de statistieken moesten uitvoeren hebben zich indertijd moeten baseren op die eenzijdige gegevens van het JKZ, en gaven dus dientengevolge ook een verkeerd beeld van de situatie. Zo heeft men elkaar steeds beïnvloed.

Voor ouders en familie is het ook deze confrontatie met het getal van 1 op 342 miljoen geweest die een verklaring gaf. Natuurlijk hebben zij gevoelens van twijfel gehad, hoe de ziekte zo fataal had kunnen verlopen. De patiënt of het patiëntje, maar het moest Lucia wel zijn geweest, die het niet zo verwachte sterven had veroorzaakt. Het is ook te begrijpen dat juist de nabestaanden, naast het verdriet over het weer oprakelen van al de ellende, zo’n moeite hebben met onze beweringen dat Lucia het niet heeft gedaan. Dat vinden wij voor hen ook vreselijk. Er is al zoveel onmenselijk gedoe geweest rond het overlijden van hun dierbaren. En wat is de oorzaak van overlijden dan wel geweest? Het betekent weer een tijd van vragen en twijfel, een verstoring van de berusting, die er misschien een beetje gekomen was. Het spijt ons oprecht heel erg dat wij hen dat door onze actie allemaal aandoen.
Maar was het voor het ziekenhuis ook niet erg gemakkelijk om juist bij hun twijfel, zelfs bij klachten zo beschuldigend naar Lucia te wijzen??

Lucia zelf is natuurlijk weer gespannen door alle discussies die haar lot moeten bepalen.
Ze is minder opgewekt, heeft veel last van haar verlamde arm, en de pijnlijke spasmen. Met nadruk heeft ze nogmaals geprobeerd logopedie te krijgen omdat ze bij het praten snel blokkeert en woorden niet kan vinden. Ze is bang, en weet natuurlijk uit ervaring al te goed dat, hoe je ook met objectieve bewijzen komt, je toch tegen een muur van ongeloof kan oplopen.
Afgelopen etmaal was ze “slecht in orde”. De baclofen was verhoogd omdat ze zo’n pijn in haar arm had. Maar ze bleek daar heftig op te reageren. Dat kan bij baclofen hebben we gezien bij K.

Op 29 juni is de uitspraak van het Hof in Amsterdam over de strafmaat. Daarna is de zaak niet meer onder de rechter. Het ligt in de bedoeling om dan onze studie, het boek, voor te dragen aan de commissie Posthumus. Deze commissie kan dan op grond van onderzoek vragen om herziening van de zaak. Ook kan het OM op advies van de commissie zelf een onderzoek starten.

Lucia gaat vooruit (28 mei 2006)

Sinds “de beroerte” lijkt er veel veranderd te zijn rond Lucia. Ze vindt dat ze prettiger bejegend wordt door het bewakend personeel – intern PIWI’s genoemd. Voorheen ervoer ze vaak hun wantrouwen jegens haar, de seriemoordenares. Nu lijkt men haar ook meer te zien als een medemens die hulp nodig heeft. En zij staat er zelf misschien ook meer open voor om deze hulp te ontvangen.
“De afhankelijkheid maakt je trots” heeft Lucia wel eens gezegd. “Van de PIWI’s wil je liever niks aannemen; zij horen bij de partij die je dit onrecht heeft aangedaan”. “Ik weet dat dat niet eerlijk is, ik mag mensen niet kwalijk nemen dat ze het Hof geloven, maar…… ze moeten toch weten dat ik het niet gedaan heb”.
Maar nu heeft men in Nieuwersluis een schildersezel voor haar georganiseerd om haar de mogelijkheid te bieden de tijd te verdrijven met schilderen met linkerhand. Het eerste product hebben we ontvangen, een veld zonnebloemen met wolkenlucht. Knap en vooral getuigend van doorzettingsvermogen om zich niet door de handicap te laten kisten.
Ze heeft twee keer in de week fysiotherapie, maar probeert zo veel mogelijk haar balans- en armoefeningen te doen.
Logopedie en ergotherapie heeft ze niet, maar hopelijk zal dat ook geregeld kunnen worden. In ieder geval is ze de laatste maand goed voor uit gegaan, en heeft ze mentaal weer veel meer kracht gekregen.
En dat heeft ze nodig.
Binnenkort komt een boek over haar uit. En op 29 juni moet ze verschijnen voor het Hof van Amsterdam.
Lucia kijkt daar hoopvol naar uit. Ze denkt dat men in Amsterdam objectiever kan kijken naar haar zaak dan in Den Haag, en gelooft ondanks alles in het recht en het Nederlands rechtssysteem.

Lucia terug in Nieuwersluis (20 mei 2006)

Deze week hebben we Lucia weer opgezocht in de Penitentiaire Inrichting in Nieuwersluis.
Op 8 mei is ze (onverwacht) overgeplaatst van het PEN ziekenhuis in Scheveningen naar Nieuwersluis.
Lucia had zelf overigens gevraagd om overplaatsing omdat ze te depressief werd door de eenzame opsluiting en hoopte in Nieuwersluis meer aanspraak te hebben van medegevangenen.
Het is wat dat betreft een goede beslissing geweest. Lucia ziet er duidelijk veel beter uit en voelt zich door alle steun die ze van haar cel-vriendinnen krijgt ook weer meer mens. Ze is ontroerd door de warmte die ze van deze vrouwen krijgt. Een van hen heeft haar cel op de “zuidzijde” afgestaan om Lucia meer rust en zon te geven. Het uitzicht op een lawaaierige luchtplaats is nu verruild voor het zicht op mooie bomen, vogels en bloemen. Lucia kon zo enthousiast vertellen over een nest jonge eksters in de boom, een koolmeesje bij haar raam dat we haar hebben voorgesteld maar in “haar droomvilla” te blijven. Dan konden wij met onze actie, en al het gedoe stoppen…
Nee zo mooi is het natuurlijk niet. Lucia heeft nu wel voor een deel haar positieve instelling weer terug, maar er zijn momenten dat ze wanhoopt over haar lichaam en over haar zaak. Haar arm krijgt wat meer kracht, maar haar handfunctie is nul. Praten gaat nu redelijk, maar wanneer het niet meer over koetjes en kalfjes gaat moet ze erg naar woorden en feiten zoeken, en blokkeert het mechanisme. Erger vindt ze zelf nog de apraxie. Waarschijnlijk alleen te begrijpen voor mensen die ervaringen hebben met een beroerte: je weet wat je wilt doen, maar je kan helemaal niet meer terughalen hoe je het moet doen. Lucia wilde bijvoorbeeld haar bed afhalen, maar werd radeloos en heel verdrietig, toen ze niet verder kwam dan op dat bed te gaan zitten. Zo zijn er veel handelingen die ze niet meer kan en waarbij ze de gehele dag door haar vriendinnen geholpen wordt. Deze doen dat graag voor haar, maar Lucia voelt zich begrijpelijk wel bezwaard dat zij hen in de rol van verzorging dringt.
De overplaatsing heeft ook zijn nadelen. Naast de twee keer fysiotherapie is er geen enkele behandeling meer; dus geen logopedie en ergotherapie. De elektrische typemachine die ze in Scheveningen via de ergotherapie mocht gebruiken is niet vervangen. Gezien de spraak-, taal- en praktische problemen lijkt ons beëindiging van de begeleiding van logopedie en ergotherapie niet bepaald door het behalen van het “einddoel van de behandeling”, maar door de mogelijkheden, liever gezegd onmogelijkheden van het penitentiaire systeem wat betreft medische behandeling.
Sowieso is het schokkend om te zien hoe Lucia, geholpen door haar celgenoten een trap af hompelt. En ontroerend om te horen als ze zegt: “ik heb toch zo’n geluk gehad met deze meiden”.
De feiten over de beroerte, zoals die gebeurd zijn, dringen nu ook meer door. Op de bewuste zondag dat Lucia is opgenomen in het ziekenhuis in Hilversum heeft ze de hele dag al onwel in haar cel gelegen. Ze had heftige hoofdpijn en kwam tegen de gewoonte, en regels, in niet uit haar bed. Ongeruste celgenoten vonden haar vreemd reageren. Pas tegen het eind van de middag is actie ondernomen.
Van het ziekenhuis in Hilversum hebben we op ons verzoek om informatie tot op heden geen antwoord gekregen. Lucia heeft ons een machtiging gegeven als vertegenwoordiger op te treden bij alle medische zaken. Voor de familie, die ook niets heeft vernomen, is het te pijnlijk om allerlei zaken te moeten bevechten, die in normale omstandigheden vanzelfsprekende menselijke waarden zijn.

Namens Lucia willen we iedereen weer hartelijk bedanken die haar kaartjes schrijft, die in haar gelooft. Ze vindt het heel erg niet “netjes” de kaarten te kunnen beantwoorden. Maar ze doet haar best.

De toestand van Lucia (30 april 2006)

Lucia wil bij deze uitdrukkelijk weer iedereen bedanken die haar een kaartje heeft gestuurd. “Ik vind het zo erg die mensen niet zelf een briefje te kunnen sturen”, voegt ze er aan toe. Voorlopig is ze daar helaas nog niet toe in staat.
Haar bovenarm lijkt wel iets meer kracht te krijgen, met haar rechterhand kan ze nog niks. Het praten wordt gelukkig ook wat beter, maar de apraxie maakt het haar geregeld moeilijk; ze is het praktische uitvoeringspatroon van gewone dingen als het ware kwijt. Voor haar zelf is het een nog groter probleem dat ze zo eenzaam is. Het PEN in Scheveningen is een ziekenhuis, en heeft dus geen werkvoorziening etc, zoals een gevangenis. Dat betekent voor Lucia ook geen kletsje met medegevangenen en begeleiders, maar 23 uur op cel zitten. Ja en natuurlijk gaat de psyche in zo’n situatie op en neer. Ze wil knokken voor herstel, maar soms is ze ook radeloos.
Daar komen nog allemaal factoren bij die het restantje eigenwaarde verder aantasten. In het PEN draag je pyjama’s en dusters van de zaak, dwz. van justitie. Omdat er weinig vrouwen in het PEN zijn is de uitzet vooral afgestemd op heren. In de praktijk betekent dat soms, dat je kan kiezen tussen een vuile damesslip of een schone heren onderbroek. In het winkeltje is er geen crème voor je gezicht en handen, en geen haarspullen om je haren te verven, zodat je met een polletje uitgroei loopt.
Lucia zegt expliciet door de mensen in het PEN heel goed en aardig behandeld te worden. Het zijn de voorschriften waardoor ze zich soms zo extra vernederd voelt.

Op 29 juni a.s. zal Lucia’s zaak voorkomen bij het Hof van Amsterdam. Daar zal opnieuw gekeken worden naar de strafmaat, levenslang of een straf met tbs. Een enigszins bizarre situatie omdat Lucia momenteel zodanig gehandicapt is dat vooral medische behandeling en ondersteuning haar verblijfssituatie moeten bepalen.
Binnenkort zal ook het boek van Ton Derksen over de zaak Lucia uitkomen, waarbij vooral de argumentatie en logica in de procesgang onder de loep worden genomen, maar ook – met behulp van deskundigen – de medische analyses.
Bij het verdere onderzoek, ook bij een enkele vraag om een wetenschappelijk oordeel, stuit het comité op een gesloten systeem binnen de ziekenhuiswereld. “Men wil er niks mee te maken hebben”, “het is al zo lang geleden”, “we hebben afgesproken te zwijgen” zijn de reacties. Ook mensen die de zaak van nabij hebben meegemaakt, geven als antwoord: “Zoals bekend gaat het ons nimmer om Lucie. Daarover hebben wij geen mening. Het gaat ons om het kwaadspreken”. Lucie, zo werd Lucia tijdens het proces opeens genoemd, is wel ongelooflijk snel vergeten door de afdeling, waar ze kort voor alle verdachtmakingen in een functioneringsgesprek nog te horen had gekregen dat ze een prettige collega was, en een zorgzaam verpleegkundige.

Nogmaals willen wij op deze plaats herhalen dat wij als actiecomité er niet op uit zijn verpleegkundigen, medici, het OM en rechters in diskrediet te brengen. De enige reden van onze actie is om iemand, die op grond van onjuiste beeldvorming en zeer eenzijdige, geïnduceerde, interpretaties levenslang en tbs heeft gekregen, een kans op een rechtvaardiger behandeling te geven. Het geeft ons inziens te denken dat in een democratisch bestel verpleegkundigen en medici zich meteen zo defensief op stellen. En daarbij de behoefte hebben te suggereren dat onze studie en actie alleen gebaseerd zijn op eigen frustratie en negatieve geldingsdrang.
Wij vinden dat alleen de nabestaanden met recht kunnen zeggen: “laat alsjeblieft deze zaak rusten”. Zij zijn al zo lang gekweld door alle vreselijke verhalen. Voor sommige al jaren na overlijden van een geliefd wezen.
Als dat overlijden toch misschien niet door Lucia veroorzaakt blijkt te zijn, moet weer opnieuw een balans gevonden worden. Maar zou dat uiteindelijk ook voor hen, omdat er geen moord gepleegd blijkt te zijn, niet meer rust geven?

De toestand van Lucia (8 april 2006)

Namens Lucia moeten we iedereen bedanken die haar een kaartje heeft gestuurd. Ze is heel blij met de aandacht die er nu voor haar is gekomen. Ze had het gevoel vergeten te zijn, achter de grote muren van het gevang gemetseld te zijn.

Het gaat nog niet zo goed met Lucia. Ze kan moeilijk praten en kan niet meer schrijven, dus terugschrijven lukt haar niet. Ze vindt het zelf heel onaardig en onbeschoft dat ze niet ieder persoonlijk kan bedanken.

Lucia loopt met stok, haar rechter arm en hand zijn slap; ze kan dus ook niets doen. Lezen lukt met veel moeite een klein beetje. Ze is bij enige inspanning snel vermoeid en kan zich dan moeilijk concentreren.
Voorheen las en schreef ze veel; het breien van eigen mooie ontwerpen was voor haar een creatieve uitlaatklep. Ze werkte voor 0,40 eurocent per uur in een werkplaats, veelal papier snijden, maar het gaf haar wat afleiding en nog een beetje zakgeld. Nu zit ze 23 uur per dag alleen in haar cel.

De verzorging en bejegening in Scheveningen vindt ze prettig. Maar ze kan maar één keer per week bijvoorbeeld logopedie krijgen, omdat er niet meer uren beschikt kan worden over een logopediste. Een normaal revalidatie-programma zoals het eigenlijk hoort bij een jonge vrouw met een herseninfarct kan niet geboden worden.
En omdat ze al zoveel alleen – zonder prikkels tot denken, spreken, en handelen – moet zitten maakt ze zich zorgen over haar herstel.

Als actiecomité willen we iedereen vragen om Lucia kaartjes te blijven sturen:

De toestand van Lucia (30 maart 2006)

Gisteren heeft Lucia voor de tweede keer sinds haar beroerte (op 19 maart jl.) bezoek gehad.
Ze ziet er erg vermoeid uit. Het praten gaat moeilijk; ze kan soms niet op woorden komen, en voelt zich daardoor onmachtig. Ze loopt langzaam met een driepoot, haar rechterarm is geheel verlamd. Maar ze had ondanks alles toch moed en kon soms een grapje maken.

In Scheveningen wordt nu onderzoek gedaan. Het blijft de vraag waarom de familie niet direct vanuit Hilversum is geïnformeerd, toen Lucia zelf niet in staat was te communiceren. Ook werd pas op vrijdagmiddag 24 maart aan de advocaat een kort bericht gefaxt over het behandelplan. Belangrijk is of er sprake is van een bloeding of trombotisch proces. Daarover heeft men geen inlichtingen gegeven. Lucia krijgt wel antistollingsmiddelen.

Lucia heeft veel lieve kaarten gekregen. Bij deze bedanken we namens haar voor deze steun. Ze kan (nog) niet goed lezen. Tekst moet daarom heel duidelijk en kort zijn. Terugschrijven of bellen is voor haar niet mogelijk.

Lucia getroffen door een beroerte (22 maart 2006)

Lucia de B. heeft een beroerte gehad. Ze heeft verlammingsverschijnselen aan arm en been aan rechterzijde, heeft moeite met praten. Zondagmiddag (19 maart) is zij vanuit de gevangenis in Nieuwersluis, eerst overgebracht naar het Ziekenhuis Hilversum en daarna naar het Penitentiair Ziekenhuis in Scheveningen. Het Comité “Lucia” dat bewijzen voor Lucia’s onschuld verzamelt, maakt zich ernstig zorgen over de medische behandeling. Justitie geeft, ook aan de familie van Lucia en de advocaat Stijn Franken, slechts zeer magere informatie over haar gezondheid, en laat niets los over de behandeling.

Metta de Noo, lid van het comité en zelf arts zegt: “Het is onduidelijk of ze een hersenbloeding of -infarct heeft gehad, en dat is van cruciaal belang voor de behandeling. We weten ook niet of er verder diagnostisch onderzoek is geweest. Wij krijgen op geen enkele wijze zekerheid dat er adequaat wordt gehandeld”. Het Comité “Lucia” overweegt nu een klacht bij de Inspectie Volksgezondheid in te dienen.

De Noo zegt verder: “Ook de communicatie is bedroevend. De dochter van Lucia mocht vandaag voor het eerst bij haar moeder op bezoek. En pas volgende week mag ze weer komen.”

Vorige week heeft de Hoge Raad een streep gezet door haar veroordeling door het gerechtshof tot tbs, in combinatie met levenslang, maar de Hoge Raad is niet ingegaan op de schuldvraag. Lucia de B. had gehoopt dat de Hoge Raad meer fundamenteel een oordeel zou vellen over de wijze waarop het gerechtshof met het "bewijs" was omgegaan. Ze heeft altijd de beschuldigingen ontkend, en voelde zich slachtoffer van een hetze. Lucia was vorige week zeer aangeslagen door het arrest van de Hoge Raad. Ze blijft hopen dat door de nieuw ontdekte feiten een volgend herzieningsverzoek bij de Hoge Raad succesvol zal zijn.

De ondoorgrondelijke wijsheid van de Hoge Raad (17 maart 2006)

De uitspraak van de Hoge Raad op 14 maart jongstleden over de zaak Lucia de B past in de lijn van dit hele monsterproces: de logica ervan is niet te begrijpen. Een afwijzing van de vraag om cassatie zou een logische reactie zijn geweest omdat de Hoge Raad niet over de feiten als zodanig mag oordelen. Er bestond bij ons dan ook weinig hoop op cassatie, omdat wij – als actiecomité – vooral de gang van zaken rond de bewijsvoering aan de orde hebben gesteld. Dat de Hoge Raad een volstrekt nieuwe variant uit de Hoge Hoed tovert met een partiële cassatie heeft iedereen verbijsterd. De Hoge Raad heeft besloten de toerekeningsvatbaarheid van Lucia opnieuw te laten onderzoeken door het Pieter Baan Centrum (PBC). Daarnaast heeft de Hoge Raad het juridisch onjuist geoordeeld dat aan Lucia zowel levenslang als tbs als straf is opgelegd. Het Hof in Amsterdam moet nu op grond van het nieuwe PBC-onderzoek bepalen welke straf Lucia moet krijgen. Tenslotte heeft de Hoge Raad de bewijsvoering van het Hof volledig overgenomen. Allereerst is het merkwaardig dat de Hoge Raad het Pieter Baan Centrum zijn huiswerk over wil latendoen. De door het PBC geleverde karakterschets zint de rechters kennelijk niet. In het PBC heeft men o.a. geconstateerd dat Lucia volledig toerekeningsvatbaar is en geen psychopathische karaktertrekken heeft. Bij het Hof heeft men al geprobeerd andere deskundigen een alternatief voor het PBC-rapport te laten opstellen, maar Lucia heeft hieraan begrijpelijkerwijs niet meegewerkt. Het is verbazingwekkend dat er weer onderzoek moet worden gedaan naar het wel of niet toerekeningsvatbaar zijn van Lucia. In de bewijsvoering heeft juist haar vermeende leugenachtigheid en gewetenloze persoonlijkheid zo'n sensationele en elementaire rol gespeeld dat het wel erg ongeloofwaardig overkomt om nu nog een psychologisch onderzoek in te stellen naar haar toerekeningsvatbaarheid. Het werkelijke bewijs tegen Lucia is nog steeds weinig meer dan een vreselijk beeld dat vanaf haar eerste stappen in een ziekenhuis om haar heen geweven is en dat in die (vrouwen)maatschappij een eigen leven is gaan lijden, zonder enig tastbaar bewijs. Het meest concrete bewijs bestaat uit bloed-gaasjes, die op dubieuze wijze bij een tweede sectie zijn verkregen en waarin – bijna een jaar later – enige digoxine zou zijn aangetroffen. Waarbij men vergeet dat niemand Lucia die vermeende digoxine heeft zien toedienen. Het enige andere concrete bewijs zou de aanwezigheid van chloraalhydraat in het bloed zijn. Nota bene een geneesmiddel dat waarschijnlijk in een te hoge dosis aan de desbetreffende patiënt voorgeschreven was en waarmee bovendien medicatiefouten gemaakt zijn. Ook hier geen spoor van bewijs van enig handelen van Lucia. Als men niet zeker is van de psyche van Lucia, dan zou de Hoge Raad zich dienen te realiseren dat daarmee ook de bewijsvoering wel op erg losse schroeven komt te staan. Zeker 90% van het oordeel berust immers op beeldvorming en haar aanwezigheid. Dat statistiek rond aanwezigheid bij vermeende verdachte sterfgevallen geen bewijzende rol kan spelen, heeft het Hof al toegegeven. Blijft over de beeldvorming en daarmee “het plaatje” van Lucia. Lucia zou volgens ingewijden zich nu maar beter “gek” kunnen laten verklaren. Dan krijgt ze tbs en dit biedt haar misschien het meeste uitzicht binnen “afzienbare tijd” weer vrij te komen. Het paradoxale hierbij is dat Lucia in het verleden nooit een kans gegrepen heeft door leugens haar straf te verlichten. Ze is consequent blijven ontkennen, ze heeft de suggestie dat ze mensen uit hun lijden wilde verlossen, altijd ver van zich gehouden, al wist ze dat haar dat een veel lichtere straf zou hebben opgeleverd. Hier blijkt niets van de leugenachtigheid, die men Lucia toeschrijft. Heeft misschien daarom de Hoge Raad expliciet geweigerd de door Lucia en haar advocaat aangevraagde test met een leugendetector uit te voeren? Onderzoekingen in zaken als de Bolderkar hebben ons geleerd hoe sterk ons beoordelingsvermogen beïnvloed kan worden door verdachtmakingen. En aangezien in deze Haagse Zaak het nauwelijks om concrete feiten maar vooral om subjectieve beoordelingen gaat is het vreemd dat de Hoge Raad niet heeft geconstateerd dat het arrest – hoewel overweldigend in dikte en details – inhoudelijk vrijwel nergens op concrete feiten stoelt. Qua bewijsvoering is de zaak nu afgesloten. Dat betekent de facto dat de zaak nu heropend kan worden als een novum aanwezig is. Wij zullen dergelijke nova aandragen.
Daarnaast is de commissie Posthumus ingesteld om als onpartijdige instantie juridische dwalingen aan de kaak te stellen. Het blazoen van de Nederlandse rechtspraak heeft de laatste jaren menige deuk opgelopen. Men denke slechts aan de Schiedammer, de Puttense en de Deventer moordzaken. Het verbaast ons dat de Hoge Raad de gelegenheid niet aangegrepen heeft, in deze Haagse Zaak direct een andere weg in te slaan. Kennelijk is het anno 2006 nog steeds te pijnlijk voor rechters en medici hun eigen feilbaarheid toe te geven.
Voor Lucia die al ruim 4 jaar onschuldig vast zit, dringt de tijd. Voor haar gaat door deze “pesterige” manoeuvre van de Hoge Raad slechts tijd verloren.

(opgenomen in De Gelderlander)